Содержание
- Краткое уведомление Medicare
- Подача апелляции в Medicare
- Пять уровней апелляции Medicare
- Другие типы апелляций по программе Medicare
Краткое уведомление Medicare
Краткое уведомление Medicare (MSN) - это форма, которую вы будете получать ежеквартально (каждые три месяца), в которой перечислены все услуги Medicare, которые вы получили в течение этого времени, сумма, уплаченная Medicare, и любые не покрываемые расходы, среди другой информации. Обратите внимание, что MSN отправляется участникам программы Original Medicare (Часть A и Часть B), а не участникам программы Medicare Advantage. Это не счет, и он может быть отправлен вам от компании, которой поручено обрабатывать ваше заявление по программе Medicare, а не от самой программы Medicare.
Когда вы обнаружите, что Medicare отказало в оплате определенной услуги, вы можете подать апелляцию. Тем не менее, первое, что вам нужно сделать, это обратиться к врачу за информацией. Возможно, в офисе не использовался правильный диагностический код МКБ-10. Исправления этого может быть достаточно для получения страхового покрытия без прохождения официального процесса апелляции.
Затем вам нужно будет проверить, подписали ли вы Уведомление об отсутствии страхового покрытия (ABN) Medicare Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) для рассматриваемой услуги. Обратитесь к своему врачу и получите копию. Если вы подписали его, можете переходить к следующим шагам. Если вы этого не сделали, вы не имеете права на апелляцию по программе Medicare.
Подача апелляции в Medicare
Вы захотите собрать любую информацию, которая могла бы поддержать вашу апелляцию. Это может означать обращение к вашему поставщику медицинских услуг за письмом поддержки, если это необходимо, и получение копий соответствующих медицинских записей. Не забудьте указать свой номер Medicare на всех страницах любых документов, которые вы планируете подавать. Кроме того, сделайте копии всех документов для себя.
Medicare позволяет вам подать апелляцию одним из трех способов:
- Следуйте инструкциям по подаче апелляции, прилагаемым к вашему MSN, и отправьте копию MSN и всех запрошенных документов в компанию, которая обработала вашу претензию.
- Заполните форму запроса на пересмотр услуг центров Medicare и Medicaid и отправьте ее в компанию, которая обработала ваше заявление.
- Напишите письмо непосредственно в компанию, которая обрабатывала вашу заявку, с указанием вашего имени, номера Medicare, отказа в обслуживании и причины, по которой вы запрашиваете апелляцию.
Пять уровней апелляции Medicare
Процесс подачи апелляций в Medicare состоит из пяти уровней. Если в какой-либо момент ваша апелляция будет одобрена Medicare, процесс завершится на том уровне, на котором вы сейчас находитесь. Если отказ будет поддержан, вам нужно будет решить, переходить ли на следующий уровень или нет.
Уровень 1. Повторное определение компанией, которая первой обработала ваше заявление по программе Medicare.
Первый шаг - заполнить форму запроса на повторное определение. Вы получите решение уровня 1 в течение 60 дней. Однако это может занять еще 14 дней, если вы предоставите дополнительную информацию после того, как дело было подано. Если ваше заявление отклонено на уровне 1, у вас есть 180 дней, чтобы перейти на следующий уровень.
Уровень 2: Повторная проверка квалифицированным независимым подрядчиком (QIC)
Если вам не удалось подать апелляцию уровня 1, вы можете заполнить форму запроса на повторное рассмотрение или отправить письменный запрос, чтобы квалифицированный независимый подрядчик рассмотрел ваше дело. Вы получите решение Уровня 2 в течение 60 дней, но если QIC не примет решение вовремя, вы можете запросить переход непосредственно на Уровень 3. Если QIC отклонит вашу апелляцию, у вас есть 60 дней, чтобы запросить слушание с судья на Уровне 3.
Уровень 3: слушание дела судьей по административным делам (ALJ)
Вы имеете право на апелляцию уровня 3 только в том случае, если ваше дело соответствует минимальным финансовым требованиям, 170 долларов США за отказ в услугах в 2020 году. Если вам не удалось подать апелляцию уровня 2, вы можете заполнить запрос на слушание по программе Medicare в соответствии с административным законом. Судья (ALJ) Сформируйте или отправьте письменный запрос в конкретный центральный офис отдела слушаний и апелляций Medicare (OMHA), указанный в вашем письме с отказом уровня 2. Теоретически вы получите слушание уровня 3 в течение 90 дней, но есть досадная задержка с рассмотрением этих дел.
В 2019 году ожидание слушания по апелляции в рамках программы Medicare составляло 1372 дня.
В настоящее время существует судебное постановление об устранении отставания к концу 2022 года. Если судья по административным делам не вынесет решения в разумные сроки, вы можете потребовать перейти непосредственно на уровень 4. Если судья отклонит вашу апелляцию, у вас есть 60 дней, чтобы запросить рассмотрение в Апелляционном совете Medicare на уровне 4.
Уровень 4: Рассмотрение Апелляционным советом Medicare (Апелляционным советом)
Если вам не удалось подать апелляцию уровня 3, вы можете заполнить Запрос на пересмотр формы решения / увольнения судьи по административным делам (ALJ) или отправить письменный запрос в Апелляционный совет Medicare, чтобы они пересмотрели решение ALJ. Хотя совет может утвердить покрытие отказа в услугах, имейте в виду, что он также может отменить часть решения судьи по административным делам, с которым вы согласились. У Апелляционного совета нет крайнего срока для принятия решения, но вы можете запросить проверку уровня 5, если считаете, что решение не было принято в разумные сроки. Если Апелляционный совет Medicare отклонит вашу апелляцию, у вас есть 60 дней, чтобы запросить пересмотр уровня 5 в федеральном окружном суде.
Уровень 5: Судебное рассмотрение федеральным окружным судом
Вы имеете право на апелляцию уровня 5 только в том случае, если ваше дело соответствует минимальным финансовым требованиям - 1 670 долларов США за отказ в услугах в 2020 году. При необходимости вы можете объединить претензии, чтобы удовлетворить эту сумму в долларах. Решение федерального окружного суда окончательно.
Другие типы апелляций по программе Medicare
Программы Medicare Advantage и Medicare Part D управляются частными страховыми компаниями и используют несколько иной процесс подачи апелляций по медицинским вопросам, чем Original Medicare. Вместо MSN вы получите объяснение льгот (EOB) или уведомление об отказе в оплате. Существует пять уровней апелляций Medicare, которые сопоставимы с Original Medicare.
- Уровень 1. Повторное рассмотрение вашего плана медицинского страхования
- Уровень 2: проверка независимой проверяющей организацией (IRE)
- Уровень 3: слушание дела судьей по административным делам (ALJ)
- Уровень 4: Рассмотрение Апелляционным советом Medicare (Апелляционным советом)
- Уровень 5: Судебное рассмотрение федеральным окружным судом
Уровни апелляции в программе Medicare Advantage совпадают с сроками действия программы Original Medicare. Сроки рассмотрения претензий, касающихся покрытия рецептурных препаратов Части D, значительно короче. Стандартный запрос на апелляцию будет обработан в течение семи дней, а ускоренный запрос будет обработан в течение 72 часов на уровнях 1 и 2. Уровни 3–5 одинаковы для всех типов апелляций по программе Medicare - Original Medicare, Medicare Advantage и Medicare Part D. .
Слово от Verywell
Апелляция в Medicare может быть сложной, если вы не понимаете, как работает система. Отсутствие ключевых сроков, заполнение неподходящих форм, предоставление неполной информации или отправка документации в неправильное место может повлиять на вашу способность обрабатывать апелляцию. Выполните следующие действия и изложите свои самые убедительные доводы.