Содержание
- Почему получать медицинское обслуживание вне сети рискованно с финансовой точки зрения
- Проблемы с качеством медицинского обслуживания вне сети
- Как управлять повышенными рисками, связанными с обслуживанием вне сети
Прежде чем выйти за пределы сети, получите четкое представление о связанных с этим рисках и о том, что вы можете сделать для управления ими.
Почему получать медицинское обслуживание вне сети рискованно с финансовой точки зрения
Вы теряете скидку на план медицинского страхования.
Когда ваша медицинская страховая компания принимает врача, клинику, больницу или другого поставщика в свою сеть поставщиков, она договаривается о скидках на услуги этого поставщика. Когда вы выходите за пределы сети, вы не защищены скидкой по плану медицинского страхования. Единственная оговоренная скидка, которую вы получите, - это скидка, которую вы договариваетесь для себя. Поскольку в вашем штате нет высокопоставленных переговорщиков, которые следят за тем, чтобы вы заключили выгодную сделку, у вас есть повышенный риск получить слишком большую плату за ваше обслуживание.
Ваша доля в стоимости выше
Ваша доля затрат - это франшиза, доплата или совместное страхование, которые вы должны оплатить за любую данную услугу. Когда вы выходите за пределы сети, ваша доля затрат выше. Насколько она выше, будет зависеть от типа вашей медицинской страховки.
Если ваш план медицинского обслуживания является HMO или EPO, он может вообще не покрывать обслуживание вне сети. Это означает, что вы несете ответственность за оплату 100% стоимости вашего внесетевого обслуживания. [И имейте в виду, что это означает 100% от суммы, которую выставляет поставщик. Когда вы остаетесь в сети и должны оплатить 100% стоимости - например, до того, как вы выполнили свою франшизу, - вы платите 100% согласованной сетью ставки, которая меньше суммы, выставленной поставщиком услуг. Но не существует согласованной сетью ставки с поставщиком, который не входит в сеть вашего плана медицинского страхования.]
Если ваш план медицинского обслуживания является планом PPO или POS, он может покрывать часть стоимости внесетевого обслуживания. Однако он не оплатит такой большой процент счета, как если бы вы оставались в сети. Например, у вас может быть совместное страхование 20% для обслуживания внутри сети и совместное страхование 50% для обслуживания вне сети.
Это может повлиять даже на вашу франшизу. Если ваш план медицинского страхования способствует покрытию расходов на обслуживание вне сети, вы можете обнаружить, что у вас есть одна франшиза для обслуживания внутри сети, а другая, более высокая, - для обслуживания вне сети.
Вы можете получить баланс
Когда вы пользуетесь услугами внутрисетевого поставщика для покрываемых страховкой услуг, этот поставщик соглашается не выставлять вам счета ни за что иное, кроме франшизы, доплаты и совместного страхования, оговоренных вашим планом медицинского страхования. В зависимости от того, выполнили ли вы свои обязательства по разделению затрат, ваш план медицинского обслуживания может или не может выплачивать дополнительные суммы сверх вашей задолженности, но поставщик заранее согласился принять согласованную ставку плана медицинского обслуживания в качестве оплаты в полном объеме.
Когда вы пользуетесь услугами поставщика, не входящего в сеть, он может не только взимать с вас любую плату, но и выставлять вам счет за все, что осталось после того, как ваша медицинская страховая компания заплатит свою часть (при условии, что ваш страховщик платит что-либо в пользу страховой компании). внесетевой счет). Это называется выставлением счета за остаток и потенциально может стоить вам тысячи долларов.
Вот как это работает. Вы решили обратиться к поставщику услуг вне сети для катетеризации сердца. Ваш PPO имеет совместное страхование в размере 50% на обслуживание вне сети, поэтому вы предполагаете, что ваш план медицинского страхования оплатит половину стоимости вашего обслуживания вне сети, а вы оплатите вторую половину. За катетеризацию сердца взимается счет в 15 000 долларов, так что вы думаете, что должны 7500 долларов, верно? Неправильно!
Ваш PPO посмотрит на этот счет на 15 000 долларов и скажет что-нибудь вроде: «Это слишком. Более разумная плата за это обслуживание составляет 6000 долларов, поэтому мы разрешаем оплату только 6000 долларов. Мы заплатим половину разумных 6000 долларов ". PPO платит 3000 долларов.
Поставщика, не входящего в сеть, не волнует, что ваш план медицинского страхования считает разумной оплатой. Он зачисляет платеж в размере 3000 долларов США вашему PPO на счет в размере 15 000 долларов США и отправляет вам счет на остаток (поэтому это называется выставлением баланса). Теперь вы должны 12000 долларов, а не 7500 долларов, которые вы думали, что должны.
ACA требует, чтобы страховщики учитывали неотложную помощь как внутрисетевую, независимо от того, получена она на внутрисетевом объекте или нет. Но нет ничего, что мешало бы врачу вне сети или отделению неотложной помощи выставить счет пациенту в этом случае, если только штат не внедрил свои собственные средства защиты выставления счета.
Также есть опасения по поводу "неожиданного" выставления счетов по балансу, которое происходит, когда пациент обращается за помощью в медицинское учреждение, входящее в сеть, но затем получает лечение у вспомогательного поставщика (например, радиолога или анестезиолога), с которым не заключен договор. страховая компания пациента. Если вы планируете предстоящее лечение, важно заранее поговорить с медицинским учреждением, чтобы убедиться, что все члены вашей лечебной бригады будут участвовать в вашей страховой сети. Если это не так или если больница не может этого гарантировать, вы захотите обсудить проблему со своей страховой компанией, чтобы узнать, можно ли найти решение.
Государства все чаще принимают меры для защиты потребителей от неожиданных счетов на балансе, но штаты не могут регулировать планы медицинского страхования с самострахованием, которые обеспечивают страхование большинства застрахованных работников на очень крупных предприятиях. На федеральном уровне ведутся дискуссии по поводу неожиданного выставления счетов, и федеральное решение может быть разработано также для применения к планам самострахования, поскольку они регулируются на федеральном уровне в соответствии с ERISA.
Федеральное правительство требует, чтобы в планах здравоохранения учитывались внесетевые услуги, предоставляемые в сетевых учреждениях, в счет максимума внутренних расходов пациента из собственного кармана. Но это не препятствует неожиданному сальдо счета, и пациент по-прежнему должен платить, если их государство не имеет другого решения.
Федеральные законодатели рассматривают законопроект о неожиданном выставлении счетов за баланс в 2019 и 2020 годах, но он еще не решен. Хотя среди законодателей широко распространено мнение о том, что пациенты не должны застревать в ситуациях неожиданного выставления счетов, существуют значительные разногласия с точки зрения решения.
Максимальный размер вашей выплаты из кармана будет выше - или его не будет.
Максимальный размер наличных средств по вашему полису медицинского страхования призван защитить вас от безграничных медицинских расходов. Он устанавливает предел, или максимум, на общую сумму, которую вам придется платить каждый год в виде франшиз, доплат и сострахования. Например, если ваш план медицинского страхования составляет максимум 6500 долларов из собственного кармана, после того, как вы заплатили в этом году в общей сложности 6500 долларов в виде франшиз, доплат и совместного страхования, вы можете перестать оплачивать эти расходы по разделению затрат. Ваш план медицинского страхования берет на себя 100% суммы покрываемых вами расходов на медицинское обслуживание до конца года.
Однако во многих планах медицинского страхования не учитываются расходы на медицинское обслуживание, получаемое вами вне сети, в счет максимального размера ваших наличных средств. Поскольку максимальная сумма наличных средств может быть единственной вещью, стоящей между вами и абсолютным финансовым крахом, если у вас разовьется дорогостоящее состояние здоровья, выбор получения медицинской помощи за пределами защиты этого максимума наличных средств увеличит ваш финансовый риск.
Некоторые планы медицинского обслуживания имеют второй (более высокий) максимум выплаты наличных средств, который применяется к услугам вне сети, но другие планы вообще не ограничивают расходы вне сети, а это означает, что ваши расходы могут быть неограниченными, если вы выходите за пределы сети вашего плана.
Проблемы с качеством медицинского обслуживания вне сети
Многие люди, обращающиеся за медицинской помощью вне сети, делают это, потому что чувствуют, что могут получить более качественную помощь, чем ее могут предоставить поставщики, входящие в сеть. Хотя это может быть или не быть правдой, имейте в виду, что вы можете потерять некоторую качественную защиту, когда вы выходите из сети, и вам придется нести большую нагрузку по координации обслуживания.
Вы потеряете медицинское страхование поставщиков медицинских услуг
Прежде чем разрешить поставщику медицинских услуг участвовать в сети поставщиков, ваш план медицинского обслуживания проверяет его или ее. Это может быть так же просто, как проверка того, что лицензии поставщика находятся в хорошем состоянии или что учреждения аккредитованы признанными организациями по аккредитации здравоохранения, такими как JCAHCO. Однако процесс аутентификации может быть гораздо более сложным и подробным, чем этот, предоставляя услугу, которую вам будет сложно воспроизвести самостоятельно. Кроме того, многие планы медицинского страхования имеют постоянные программы мониторинга качества обслуживания, предоставляемого их участникам поставщиками, входящими в сеть. Провайдеры, не соответствующие стандартам качества, рискуют быть исключенными из сети.
Когда вы выходите за пределы сети, вы теряете страховочную сетку программ проверки и мониторинга качества вашего плана медицинского страхования.
У вас могут возникнуть проблемы с координацией вашего ухода
Особенно в планах медицинского страхования, которые не платят ничего за обслуживание вне сети, нет хороших систем для плавной координации ухода, предоставляемого поставщиком, не входящим в сеть, с уходом, предоставляемым вашими поставщиками внутри сети.
В конечном итоге бремя на тебе чтобы убедиться, что ваши врачи, входящие в сеть, знают, что делает ваш врач вне сети, и наоборот. Вы будете и пациентом, и проводником информации между вашими постоянными поставщиками услуг внутри сети и поставщиками вне сети.
Прежде чем беспечно согласиться с тем, что деньги останутся на вас ... поймите, что деньги на самом деле никогда не остановятся. Вам не нужно вмешиваться только один раз, чтобы восполнить этот пробел в общении. Вам придется делать это каждый раз, когда вы идете на прием, проходите обследование, меняете свое здоровье или меняете план лечения.
Вы не просто устраняете разрыв в общении между врачами; вы также будете делать это между поставщиком, не входящим в сеть, и вашим планом медицинского страхования. Например, если ваш кардиолог, не входящий в сеть, хочет заказать тест или лечение, требующее предварительного разрешения от вашей страховой компании, вы будете ответственны за получение этого предварительного разрешения (при условии, что ваш план предусматривает некоторое покрытие для обслуживания вне сети). Если вы не получите предварительное разрешение, ваш страховой план может отказать вам в оплате.
Вы потеряете поддержку своего плана медицинского обслуживания у поставщиков
Если у вас когда-либо возникнут проблемы или споры с поставщиком услуг внутри сети, ваша страховая компания может выступить в ваших интересах. Поскольку ваш план медицинского обслуживания представляет тысячи клиентов для этого поставщика, поставщик заметит если план медицинского страхования поддерживает ваши аргументы. Если план медицинского обслуживания не считает, что поставщик ведет себя надлежащим образом, он может даже исключить его или ее из своей сети. Хотя дело редко заходит так далеко, приятно знать, что на вашей стороне есть влиятельный человек.
С другой стороны, поставщику услуг вне сети все равно, что думает ваша страховая компания. Кроме того, независимо от того, насколько вопиющим был инцидент, вызвавший ваш спор, ваша медицинская страховая компания не собирается тратить свое время на то, чтобы защищать вас от поставщика услуг вне сети, на которого она не может повлиять.
Как управлять повышенными рисками, связанными с обслуживанием вне сети
Поскольку вы будете играть важную роль в обеспечении качественного ухода от поставщика, не входящего в сеть, изучите этот вопрос. Эти ссылки могут вам помочь:
Как исследовать квалификацию доктора.
Как найти запись о врачебной халатности.
Как выбрать лучшую больницу.
Убедитесь, что ваши поставщики, не входящие в сеть, имеют записи от поставщиков, входящих в сеть, и что ваши поставщики услуг в сети имеют записи от поставщиков, не входящих в сеть. Подробнее о том, как запросить медицинские записи.
Координация вашего собственного ухода требует тщательного внимания к деталям. Вам нужно стать лучшим в мире специалистом в области собственного здоровья. Вы - капитан своей медицинской бригады, и вам необходимо быть в курсе того, что каждый из членов вашей команды делает и почему.
Помимо предоставления медицинских записей, вам необходимо делать собственные записи, когда вы получаете помощь. Используя свои собственные записи, вы можете в устной форме сообщить своим поставщикам об изменениях в планах другого поставщика в отношении вашего обслуживания. Вы должны уметь объяснить Зачем Поставщик услуг внес изменения в ваш план обслуживания, а не только сами изменения.
Поскольку вы будете платить за большую часть своего обслуживания, когда получите это обслуживание вне сети, вам необходимо знать, какова будет стоимость перед вы получите помощь. Запланируйте переговоры о льготной цене с вашим поставщиком услуг вне сети; вы не хотите платить по стандартной ставке. Если ваш план медицинского обслуживания способствует оплате услуг вне сети, спросите его, какова его разумная и обычная ставка за необходимое вам обслуживание. Эти ресурсы помогут:
Получите исключение из сети Gap Exception для оплаты внутрисетевых тарифов за обслуживание вне сети.
Узнайте, сколько должно стоить ваше медицинское обслуживание.
Счет баланса - как с этим справиться.