Содержание
- Импульсы или нет импульсов
- Насколько быстро слишком быстро?
- Нестабильная или стабильная тахикардия
- Узкий или широкий
- Лечение тахикардии с широкими комплексами
- Лечение узко-сложной тахикардии
Часто возможности лечения в полевых условиях ограничены по сравнению с отделением неотложной помощи. Однако, обладая хорошими навыками оценки, у большинства парамедиков есть все необходимое, чтобы стабилизировать состояние пациентов и направить их на окончательное лечение в больнице.
Импульсы или нет импульсов
Эта статья посвящена тахикардии у пациентов с пульсом. Пациенты без пальпируемого пульса или без признаков кровообращения (дыхание, целенаправленное движение) должны считаться находящимися в состоянии остановки сердца и лечиться, начиная с СЛР.
Насколько быстро слишком быстро?
Тахикардия обычно определяется как любое состояние со скоростью, превышающей 100 ударов в минуту (ударов в минуту) в состоянии покоя, но не все тахикардии клинически значимы. Без монитора ЭКГ хорошее практическое правило должно проявлять осторожность, если у пациента частота пульса выше 140 ударов в минуту или если радиальный пульс нерегулярный, слабый или отсутствует.
Существует множество причин учащенного сердцебиения, не связанных с нарушением работы сердца. При частоте пульса от 100 до 140 ударов в минуту, скорее всего, это не связано с сердечной деятельностью. При скорости более 140 ударов в минуту важно учитывать сердечные причины, а также не сердечные заболевания. К сожалению, это не жесткое и быстрое правило, поэтому не игнорируйте сердечные причины только потому, что частота сердечных сокращений немного замедлена.
Клиническое значение частоты сердечных сокращений меняется в зависимости от типа тахикардии. В этой статье не рассматривается интерпретация ЭКГ, но предполагается, что лицо, осуществляющее уход, сможет интерпретировать полоски ЭКГ. Ниже мы обсудим тахикардию с узкими комплексами и тахикардию с широкими комплексами, но пока просто знайте, что тахикардия с широкими комплексами вызывает беспокойство, когда она быстрее 140 ударов в минуту. Тахикардия с узкими комплексами может протекать немного быстрее, но подумайте об этом, если она превышает 160 ударов в минуту.
Нестабильная или стабильная тахикардия
Определение клинической стабильности зависит от причины тахикардии. Некоторые говорят, что сердечные симптомы (боль в груди, одышка и т. Д.) Являются важными индикаторами нестабильной тахикардии. Это более верно в условиях больницы, чем в полевых условиях, из-за более широкого разнообразия вариантов лечения.
За пределами больницы сосредоточьтесь на способности сердца продолжать перекачивать кровь с достаточным давлением, чтобы доставить ее в мозг. Это называется гемодинамическая стабильность. Гемодинамически нестабильная тахикардия не дает камерам сердца достаточно времени, чтобы заполниться кровью между сокращениями.
Пациента без явных признаков гемодинамической нестабильности (низкое артериальное давление, нитевидный или слабый пульс, изменения осанки и т. Д.), Вероятно, можно безопасно доставить в больницу, не пытаясь лечить тахикардию. Кроме того, пациентов без признаков гемодинамической нестабильности можно безопасно лечить от других сердечных симптомов.
Гемодинамически нестабильные пациенты с тахикардией быстрее 140–160 ударов в минуту могут получить пользу, если частота сердечных сокращений вернется к норме. Это пациенты, на которых мы и сосредоточимся в этой статье.
Узкий или широкий
Клинически значимая тахикардия делится на две основные категории: узко- и широко-комплексную. Это относится к комплексу QRS на ЭКГ. Когда QRS уже 120 миллисекунд (три маленьких прямоугольника на полосе ЭКГ), это указывает на то, что электрический импульс сердца возник в предсердиях и прошел вниз через атриовентрикулярный (АВ) узел к пучкам HIS и волокнам Пуркинье, которые являются расположены в желудочках. Это нормальный проводящий путь, и единственный способ сужения QRS - это правильное прохождение импульса по нему. Поскольку импульс должен начинаться выше желудочков при тахикардии с узкими комплексами, это также известно как суправентрикулярная тахикардия (СВТ).
Комплекс QRS шириной более 120 миллисекунд обычно связан с желудочковой тахикардией (ЖТ), то есть импульс исходит из желудочков, ниже предсердно-желудочкового узла. Однако это не всегда так. Если он узкий, это должен быть СВТ. Если он широкий, это может быть ЖТ или импульс, исходящий от желудочков, не проходит через АВ-узел. Он отклонился от курса и прокладывает свой собственный путь, что делает его медленнее. Это часто называют блокадой сердца, АВ-блокадой или блокадой ножки пучка Гиса, в зависимости от того, где возникает блокада.
Чтобы действительно разобраться и определить тахикардию, необходима диагностическая ЭКГ в 12 отведениях. В некоторых условиях за пределами больницы ЭКГ в 12 отведениях недоступна. Одна из причин не лечить тахикардию, если она не является гемодинамически нестабильной, заключается в возможности лечения тахикардии с широкими комплексами как желудочковой тахикардии, когда это не так. Допускается рисковать, когда пациенту угрожает серьезная опасность остановки сердца. Агрессивное лечение тахикардии с широкими комплексами, когда пациент гемодинамически стабилен, не стоит риска.
Область сердца, где возникает импульс, называется кардиостимулятором, потому что любая область, генерирующая импульс, также задает темп сердечных сокращений. Синусовый узел расположен в левом предсердии. Это нормальный кардиостимулятор. Синусовый узел обычно работает со скоростью 60-100 ударов в минуту. По мере того, как мы опускаемся ниже в области сердца, естественные темпы замедляются. Импульсы, возникающие в АВ-узле, составляют около 40-60 ударов в минуту. В желудочках 20-40 ударов в минуту. Вот почему тахикардия с широкими комплексами клинически значима, но несколько медленнее.
Лечение тахикардии с широкими комплексами
В целях оказания неотложной помощи гемодинамически нестабильному пациенту в полевых условиях все случаи тахикардии с широкими комплексами следует рассматривать как ЖТ. Если у пациента появляются признаки непосредственной опасности (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст., Потеря сознания, спутанность сознания или способность обнаружить только пульс сонной артерии), показана синхронизированная кардиоверсия. Рекомендуемая дозировка обычно составляет 50 Джоулей.
Если в какой-то момент пациент теряет сознание и перестает дышать, или невозможно обнаружить пульс на сонной артерии, для начала дефибрилляции (несинхронизированного разряда) показано значение 200 Дж. После одной дефибрилляции (или если дефибриллятор недоступен) начните СЛР, начиная с компрессий грудной клетки.
Лечение узко-сложной тахикардии
Узко-сложные тахикардии более сложны, чем широко-сложные аритмии. В этом случае важна регулярность аритмии. Для узкокомплексных аритмий, которые являются гемодинамически нестабильными (систолическое артериальное давление ниже 90 мм / рт. Ст., Потеря сознания, спутанность сознания или только возможность обнаружить пульс сонной артерии), показана синхронизированная кардиоверсия на уровне 100 Дж.
Пациентов, у которых нет низкого кровяного давления, но есть другие симптомы (головокружение, учащенное сердцебиение), можно лечить жидкостью или лекарствами, в первую очередь аденозином. Жидкость - отличный первый шаг при тахикардии, если причиной является обезвоживание.
Аденозин необходимо вводить быстро внутривенно. Начальная доза составляет 6 мг, но если это не сработает, можно попробовать последующую дозу 12 мг. Аденозин работает очень похоже на электрическую кардиоверсию, приводя к деполяризации сердечной мышцы и позволяя синусному узлу перезагружаться.
Если аденозин не работает, что весьма вероятно, если тахикардия нерегулярна, можно попробовать два других класса лекарств. Блокаторы кальциевых каналов замедляют движение кальция через мембраны клеток сердечной мышцы. Это приводит к замедлению всего цикла. Бета-адреноблокаторы влияют на работу адреналина в сердечной мышце.
Лечение стабильной узко-сложной тахикардии в полевых условиях не должно осуществляться без постоянных распоряжений или без консультации специалиста через онлайн-медицинский контроль с соответствующим медицинским руководителем.