Содержание
Страховые коды используются вашим планом медицинского страхования для принятия решения о том, сколько платить вашему врачу и другим поставщикам медицинских услуг. Обычно вы увидите эти коды в Разъяснении льгот и медицинских счетах.Объяснение льгот (EOB) - это форма или документ, который может быть отправлен вам вашей страховой компанией через несколько недель или месяцев после того, как вы получили медицинское обслуживание, оплаченное страховой компанией.
Ваш EOB - это окно в вашу историю медицинских счетов. Внимательно просмотрите его, чтобы убедиться, что вы действительно получили оплату за услугу, сумма, полученная вашим врачом, и ваша доля верны, а также что ваш диагноз и процедура правильно указаны и закодированы.
Важность страховых кодов
Бланки EOB, формы страховых требований и медицинские счета от вашего врача или больницы могут быть трудными для понимания из-за использования кодов для описания оказанных услуг и вашего диагноза. Эти коды часто используются вместо простого английского, и вам может быть полезно узнать об этих кодах, особенно если у вас есть одна или несколько хронических проблем со здоровьем.
Например, миллионы американцев страдают диабетом 2 типа наряду с высоким кровяным давлением и высоким уровнем холестерина. Эта группа людей, вероятно, будет иметь больше медицинских услуг, чем средний американец, и, следовательно, ей придется пересматривать больше EOB и медицинских счетов.
Системы кодирования
Планы медицинского страхования, медицинские компании, выставляющие счета, и поставщики медицинских услуг используют три разные системы кодирования. Эти коды были разработаны, чтобы гарантировать, что у медицинских страховых компаний есть последовательный и надежный способ обработки заявлений от поставщиков медицинских услуг и оплаты медицинских услуг.
Текущая процедурная терминология
Текущие коды процедурной терминологии (CPT) используются врачами для описания предоставляемых ими услуг. План медицинского обслуживания не будет оплачивать вашего врача, если в форме заявления не указан код CPT.
Коды CPT разрабатываются и обновляются Американской медицинской ассоциацией (AMA). К сожалению, AMA не предоставляет открытый доступ к кодам CPT. Продавцы медицинских услуг, использующие коды, должны приобрести книги по кодированию или получить онлайн-доступ к кодам от AMA.
Сайт AMA позволяет вам искать код или имя процедуры. Однако организация ограничивает вас не более чем пятью поисками в день (вам необходимо создать учетную запись и войти в систему, чтобы иметь возможность использовать поиск характерная черта).
Кроме того, у вашего врача может быть лист (так называемая форма обращения или «суперсчет»), в котором перечислены наиболее распространенные коды CPT и диагностики, используемые в ее офисе. Эта форма может быть предоставлена вам в офисе вашего врача.
Вот некоторые примеры кодов CPT:
- 99201: Визит в офис или другое амбулаторное учреждение для оценки и ведения нового пациента
- 93000: Электрокардиограмма.
- 36415: Забор венозной крови путем венепункции (взятия крови).
Система кодирования общих процедур здравоохранения
Система кодирования общих процедур здравоохранения (HCPCS) - это система кодирования, используемая Medicare. Коды HCPCS уровня I совпадают с кодами CPT Американской медицинской ассоциации.
Medicare также поддерживает набор кодов, известных как уровень II HCPCS. Эти коды используются для идентификации продуктов, расходных материалов и услуг, не включенных в коды CPT, таких как услуги скорой помощи и медицинское оборудование длительного пользования (инвалидные коляски и больничные койки), протезы, ортопедические изделия и расходные материалы, которые используются за пределами кабинета вашего врача.
Вот некоторые примеры кодов HCPCS уровня II:
- L4386: Шина для ходьбы
- E0605: Испаритель.
- E0455: Кислородная палатка
Центры услуг Medicare и Medicaid поддерживают веб-сайт, на котором общественности доступна обновленная информация о кодексе HCPCS.
Международная классификация болезней
Третья система кодирования - это Международная классификация болезней или коды МКБ. Эти коды, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), определяют состояние вашего здоровья или диагноз.
Коды ICD часто используются в сочетании с кодами CPT, чтобы убедиться, что ваше состояние здоровья и получаемые вами услуги совпадают.Например, если ваш диагноз - бронхит и ваш врач назначил рентгеновский снимок голеностопного сустава, вполне вероятно, что рентген не будет оплачен, поскольку он не связан с бронхитом. Тем не менее, рентген грудной клетки уместен и будет возмещен.
Вот некоторые примеры кодов МКБ-10:
- E66.0: Ожирение из-за лишних калорий.
- F32.0 Легкая депрессия.
- S93.4: Растяжение лодыжки
Полный список диагностических кодов (известный как ICD-10) доступен для загрузки с веб-сайта CMS, а ICD10data.com упрощает поиск различных кодов.
США перешли с кодов МКБ-9 на МКБ-10 в 2015 году, но современные системы здравоохранения остального мира внедрили МКБ-10 много лет назад. Коды CPT продолжают использоваться вместе с кодами ICD-10 (оба они указаны в медицинских заявлениях), потому что коды CPT предназначены для выставления счетов, тогда как коды ICD-10 предназначены для документирования диагнозов.
Ошибки кодирования
Использование трех систем кодирования может быть обременительным для практикующего врача и занятого персонала больницы, и легко понять, почему происходят ошибки при кодировании. Поскольку ваш план медицинского страхования использует коды для принятия решений о том, сколько платить вашему врачу и другим поставщикам медицинских услуг, ошибки могут стоить вам денег.
Неправильный код может обозначить вас как состояние, связанное со здоровьем, которого у вас нет (все еще есть опасения, что ранее существовавшие состояния могут снова стать препятствием для получения медицинского страхования в рамках усилий Республиканской партии здравоохранения), вызвать переплату вашему врачу и потенциально увеличивают ваши наличные расходы, или ваш план медицинского страхования может отклонить ваше требование и ничего не заплатить.
Ваш врач, отделение неотложной помощи или больница могут неправильно закодировать полученные вами услуги, либо указать неправильный диагноз, либо неправильные процедуры. Даже простые опечатки могут иметь серьезные последствия.
Пример ошибки кодирования
Дуг М. упал во время бега трусцой. Из-за боли в лодыжке он обратился в местное отделение неотложной помощи. После рентгена его лодыжки врач скорой помощи диагностировал растяжение лодыжки и отправил Дуга домой на отдых.
Несколько недель спустя Дуг получил от больницы счет на более чем 500 долларов за рентген лодыжки. Когда прибыл его EOB, он заметил, что его план медицинского страхования отклонил требование рентгеновского снимка.
Дуг позвонил в свой план медицинского страхования. Потребовалось время, чтобы исправить ошибку, допущенную клерком в отделении неотложной помощи. Она случайно ввела неправильный номер в диагностический код Дуга, изменив S93.4 (растяжение лодыжки) на S53.4 (растяжение локтя).
План медицинского страхования Дуга отклонил это требование, поскольку рентгеновский снимок лодыжки не является тестом, который проводится при травме локтя.
Слово от Verywell
Заполнение и подача заявления о медицинском страховании состоит из нескольких этапов. Попутно люди и компьютеры, вовлеченные в процесс, могут совершать ошибки. Если ваше требование было отклонено, не стесняйтесь звонить как в кабинет врача, так и в свой план медицинского страхования.