Содержание
- Подготовка к операции
- Список только стационарных хирургических вмешательств Medicare
- Операции в центрах амбулаторной хирургии
- Списки хирургических вмешательств CMS и безопасность пациентов
- Сравнение традиционной программы Medicare с программой Medicare Advantage
Подготовка к операции
Перед операцией вам нужно подумать о нескольких вещах. Первый, конечно, заключается в том, нужна ли процедура или есть другие альтернативы лечения. После этого следует логистика того, как и где будет проводиться ваша операция. Наконец, сколько страховка оплатит счет? Вы не должны подвергаться плановым хирургическим вмешательствам или процедурам, не решив заранее эти проблемы.
Как и большинство вещей в рамках программы Medicare, не все однозначно. Мало кто знает, что Центры Medicare и Medicaid (CMS) составили список операций, которые будут оплачиваться программой Medicare Part A. Другие операции при условии отсутствия осложнений и при отсутствии серьезных хронических заболеваний у человека, подвергающегося операции. которые подвергают их высокому риску осложнений, по умолчанию используется Medicare Part B. Это влияет не только на то, сколько вы заплатите, но и на то, где может быть проведена ваша операция.
Список только стационарных хирургических вмешательств Medicare
Каждый год CMS выпускает обновленный список стационарных операций. Операции в этом списке не выбраны произвольно. В связи со сложностью процедуры, риском осложнений, необходимостью послеоперационного наблюдения и ожидаемым продолжительным временем восстановления, CMS понимает, что эти операции требуют высокого уровня ухода. Многие из них связаны с сердечно-сосудистыми операциями и процедурами.
Примеры стационарных операций включают:
- Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
- Шунтирование желудка при ожирении
- Ремонт сердечного клапана или замена клапана
- Частичная колэктомия (частичное удаление толстой кишки)
Вы можете быть удивлены, узнав, что в этом списке очень мало процедур на позвоночнике. Фактически, большинство видов сращений и дискэктомий позвоночника не проводятся только в стационаре. Другие распространенные процедуры когда-то были в списке, но с тех пор были удалены. С 2018 года тотальные замены коленного сустава, то есть полное эндопротезирование коленного сустава, больше не подпадают под действие Части A. Полная замена бедра была исключена из списка в 2020 году. Теперь они считаются процедурами Части B.
В целях безопасности участников программы Medicare операции только в стационаре должны выполняться в больнице. Часть A Medicare покрывает большую часть хирургических расходов, и вы заплатите франшизу в размере 1408 долларов в 2020 году в дополнение к 20% гонораров врача.
Операции в центрах амбулаторной хирургии
Операции, указанные в списке только для стационарных пациентов, не могут быть выполнены в Центре амбулаторной хирургии (ASC). Фактически, CMS публикует определенный список амбулаторных операций, которые могут быть выполнены в ASC. Этот список упоминается как Приложение AA.
По определению ИСС - это амбулаторное медицинское учреждение, в котором проводятся операции. Он может быть или не быть связан с больницей. Вы также можете слышать, что центры ASC называются центрами хирургии одного дня.
Согласно руководящим принципам CMS, «хирургические коды, включенные в список покрываемых ASC хирургических процедур, - это те, которые были определены как не представляющие значительного риска для безопасности бенефициаров Medicare при представлении в ASC, и которые, как ожидается, не потребуют активного медицинского наблюдения в полночь дня, в который проводится хирургическая процедура (ночевка) ». Проще говоря, эти операции имеют низкий риск и не требуют ухода и наблюдения более 24 часов.
Примеры процедур, которые можно выполнять в ACS, включают:
- Удаление катаракты
- Колоноскопия с биопсией или без нее
- Эпидуральная инъекция при боли в спине
- Биопсия простаты
- Ударно-волновая терапия камней в почках
Эти операции будут покрываться Medicare Part B.Вам необходимо будет оплатить совместную страховку в размере 20% за все аспекты вашего лечения, от анестезии до внутривенной терапии, медицинских принадлежностей и лекарств, проживания и питания и, конечно же, самой операции. Если эти расходы не объединены ASC иным образом (и даже если они есть), легко увидеть, что вы потратите намного больше, чем вычитаемая сумма по Части А.
Списки хирургических вмешательств CMS и безопасность пациентов
Список стационарных операций - это не только оплата; это еще и безопасность.
Персонал в больнице сильно отличается от персонала в отделении неотложной помощи. В то время как больница имеет круглосуточные ресурсы, в ASC может быть сокращено количество сотрудников в одночасье. У большинства центров ASC нет врача в нерабочее время.
Если возникнет осложнение в нерабочее время, маловероятно, что ASC будет располагать необходимыми ресурсами и персоналом для управления им. Это может потребовать перевода пациента в ближайшую больницу. Поскольку лечение в ИСС ограничивается 24-часовым пребыванием, если пациенту требуется больше времени для восстановления, его также необходимо перевести в больницу.
По этим причинам все процедуры, указанные в списке только для стационарных пациентов, должны выполняться в больнице. Однако это не означает, что другие операции не будут выполняться в условиях больницы. Если операция не указана в списке только для стационарных пациентов и не включена в приложение AA, она также должна проводиться в больнице.
Сравнение традиционной программы Medicare с программой Medicare Advantage
Традиционные программы Medicare (Часть A и Часть B) и Medicare Advantage (Часть C) подчиняются разным правилам. В то время как традиционная программа Medicare следует всем правилам оплаты, описанным выше, планы Medicare Advantage не обязаны этого делать. Они могут выбрать оплату операций в стационаре или амбулаторно, то есть платить больше или меньше, независимо от того, находятся ли они в списке только для стационарных пациентов. Это может создать для вас финансовые трудности.
Независимо от типа вашего плана Medicare, операция, указанная в списке только для стационарных пациентов, должна проводиться в больнице.
Наличие плана Medicare Advantage может иметь преимущества. Рассмотрите возможность реабилитации после операции. Для того, чтобы традиционная программа Medicare могла оплатить пребывание в учреждении с квалифицированным медицинским уходом, вам необходимо пройти как минимум три дня подряд в качестве стационарного пациента. Планы Medicare Advantage позволяют отменить правило трех дней. Это может значительно сэкономить вам на реабилитации, если ваше пребывание в больнице будет короче.
Слово от Verywell
Medicare не лечит все операции одинаково. CMS ежегодно публикует список только стационарных операций. Эти процедуры автоматически утверждаются для покрытия части A и должны выполняться в больнице. Все другие операции, если нет осложнений, покрываются Частью B.
CMS также выпускает ежегодное Дополнение AA, в котором указывается, какие амбулаторные (т.е. не только стационарные) процедуры могут выполняться в центрах амбулаторной хирургии. Все остальные амбулаторные операции должны выполняться в больнице для всех, кто участвует в программе Medicare.
Узнайте, к какой группе относится ваша процедура, чтобы лучше спланировать ее и избежать дополнительного стресса.