Содержание
А.Пределы рассечения шаблона для правосторонних опухолей состоят из мочеточника (латерального), середины аорты (медиального), бифуркации подвздошных сосудов (нижнего) и ворот почек (верхнего).Б. Пределы рассечения шаблона для левосторонних опухолей состоят из мочеточника (латерального), середины полой вены (медиального), бифуркации подвздошных сосудов (дистального) и ворот почек (верхних).
Обоснование
По мере того, как яички формируются и развиваются возле почек у плода, кровоснабжение, лимфодренаж и нервы к яичку берут начало рядом с почкой на этой стороне. Таким образом, рак яичка имеет очень предсказуемую картину распространения. Первичной зоной приземления метастазов рака яичка являются лимфатические узлы забрюшинного пространства - область вокруг аорты и нижней полой вены на уровне почек. Таким образом, диссекция забрюшинных лимфатических узлов (RPLND) является важным хирургическим вариантом для мужчин с раком яичка.
Показания
Традиционно RPLND выполняется через большой разрез по средней линии (вдоль всего живота) и выполняется только в центрах передового опыта с большим объемом из-за редкости заболевания и технических проблем, связанных с операцией. Совсем недавно минимально инвазивная RPLND стала вариантом для мужчин с раком яичка, резко сокращая период выздоровления после операции и предлагая преимущества отказа от химиотерапии и строгой АС. RPLND была основой терапии несеминоматозных герминогенных опухолей I стадии клинической стадии (NSGCT), поскольку она лучше определяла стадию заболевания и обеспечивала терапевтический эффект для многих пациентов. Однако более 70% пациентов никогда не будут нуждаться в RPLND и подвергаются чрезмерному хирургическому лечению. RPLND не пользуется популярностью у многих врачей и организаций из-за болезненности процедуры и высокого риска чрезмерного лечения.
Минимально инвазивная RPLND изменяет мыслительный процесс при раке яичка CSI, поскольку меняет соотношение риска и пользы, поскольку заболеваемость, связанная с процедурой, значительно снижается по сравнению с традиционной открытой операцией. Кроме того, минимально инвазивная RPLND может выполняться пациентам с подозрением на метастазы в лимфатические узлы с низкой нагрузкой (клиническая стадия II) в надежде избежать химиотерапии.
Многие пациенты с метастазами в лимфатические узлы, особенно с семиномой, будут получать химиотерапию. У некоторых пациентов лимфатические узлы уменьшаются, но не исчезают полностью. У других пациентов уменьшенные лимфатические узлы будут медленно расти, что указывает на то, что в забрюшинном пространстве может расти жизнеспособный рак или тератома. Этим пациентам часто назначается RPLND после химиотерапии для удаления рака, который не лечится химиотерапией.
Минимально инвазивный RPLND
Минимально инвазивная RPLND включает использование небольших разрезов и инструментов для выполнения RPLND. Джонс Хопкинс был одним из пионеров в области минимально инвазивной RPLND, выполнив более 100 лапароскопических RPLND с 1992 года. Благодаря роботизированной технологии наиболее минимально инвазивные RPLND выполняются с помощью роботов, поскольку эта технология позволяет лучше контролировать и более точное рассечение вокруг важных сосудистых структур и нервы, контролирующие эякуляцию.
Наиболее малоинвазивные RPLND выполняются у мужчин с несеминоматозными герминогенными опухолями I клинической стадии. У этих мужчин нет видимых увеличенных лимфатических узлов. Этим мужчинам может быть выполнено одностороннее (или одностороннее) рассечение по шаблону. Лимфодренаж в организме идет справа налево. Следовательно, у мужчин с левосторонней опухолью яичка может быть применен левосторонний модифицированный шаблон, который включает рассечение лимфатической ткани на аорте и вокруг нее. У мужчин с опухолями правого яичка лимфатическая ткань от полой вены до аорты должна быть удалена.
Мужчинам с опухолями NSGCT II клинической стадии может быть выполнена малоинвазивная RPLND. Тем не менее, всем пациентам с увеличенными лимфатическими узлами рекомендуется пройти полную двустороннюю (двустороннюю) RPLND.
Есть много теоретических и реальных преимуществ прохождения минимально инвазивной RPLND:
- Избегание химиотерапии: долгосрочные побочные эффекты химиотерапии не известны молодым мужчинам с большой продолжительностью жизни. Возможные поздние побочные эффекты включают:
- Раннее сердечно-сосудистое заболевание.
- Повышенная частота вторичных злокачественных новообразований (чаще всего лейкемия и лимфома).
- Более короткое пребывание в больнице и восстановление: большинство пациентов покидают больницу на следующий день после операции.
- Избегание постхимиотерапевтического RPLND: частота осложнений после постхимиотерапевтического RPLND выше, пребывание в больнице и время восстановления также больше.
- Низкая частота анэякуляции: частота анэякуляции после одностороннего RPLND составляет 5% или меньше.
Постхимиотерапия РПЛНД
У некоторых мужчин, получавших химиотерапию, лимфатические узлы в забрюшинном пространстве не реагируют на химиотерапию или медленно растут после периода сокращения. В этих случаях забрюшинная масса может быть жизнеспособной опухолью (10–15%) или тератомой (40–50%). Тератома в забрюшинном пространстве не поддается химиотерапии и будет продолжать расти, пока не сожмет жизненно важные структуры, такие как нижняя полая вена или кишечник - процесс, называемый синдромом растущей тератомы.
Постхимиотерапевтическая RPLND - чрезвычайно сложная операция. Химиотерапия может вызвать слияние лимфатических узлов в забрюшинном пространстве с важными окружающими структурами, включая аорту, полую вену, кишечник и почки. Безопасное удаление злокачественных лимфатических узлов предполагает точное рассечение и часто удаление соседних органов, а не риск серьезного повреждения сосудов или кишечника. Большинство постхимиотерапевтических RPLND выполняются в рамках группового подхода, при этом сосудистые, общие и торакальные хирурги доступны в каждом конкретном случае. Операция чаще всего включает в себя большой разрез по всей длине живота и пребывание в больнице от трех до пяти дней. Восстановление может занять от двух до четырех недель, прежде чем вы почувствуете себя 100%. Тем не менее, постхимиотерапевтическая RPLND может быть хирургией, спасающей жизнь, и при проведении в экспертных центрах дает отличные результаты.
RPLND Осложнения
Частота осложнений для первичного RPLND составляет около 5% и около 15% для RPLND после химиотерапии. Серьезные осложнения возникают редко (менее 2%) и включают:
- Анэякуляция.
- Серьезное кровотечение, требующее переливания крови.
- Лимфатическая утечка (хилезный асцит).
Анэякуляция
Нервы, контролирующие эякуляцию (изгнание жидкости из полового члена во время оргазма), лежат в забрюшинном пространстве. Симпатические нервы контролируют эякуляцию и проходят латерально и параллельно магистральным сосудам, прежде чем сойтись в основании аорты (где она разветвляется, образуя подвздошные артерии), перед тем как перейти к семенным пузырькам, семявыносящему каналу, простате и шейке мочевого пузыря. При использовании нервосберегающих методов частота анэякуляции составляет 5–10% как при минимально инвазивной, так и при открытой первичной RPLND. Частота анэякуляции выше при постхимиотерапевтическом RPLND, поскольку нервы не всегда могут быть сохранены для удаления рака.
Серьезное кровотечение
Серьезные кровотечения возникают менее чем в 2% случаев. Однако кровотечение из аорты или полой вены может потребовать переливания крови и быть потенциально опасным для жизни. В случаях, когда забрюшинные лимфатические узлы кажутся близко или прикрепленными к аорте или полой вене, часто безопаснее хирургическим путем удалить часть кровеносного сосуда. В зависимости от размера опухоли и сложности восстановления сосудистый хирург может входить в операционную бригаду.
Лимфатическая утечка (хилезный асцит)
Поскольку лимфатические каналы в забрюшинном пространстве прерваны, лимфатическая утечка может происходить редко. Ваш хирург будет использовать различные интраоперационные методы для предотвращения утечки лимфы. Кроме того, поскольку лимфатическая жидкость «подпитывается» жирной пищей, диетолог расскажет вам о диете с низким содержанием жиров и о том, как постепенно вернуться к нормальной диете в течение нескольких недель после операции.
Хилезный асцит почти всегда проходит в течение нескольких недель или месяцев, но лечить его может быть проблематично. Лечение хилезного асцита включает ограниченную диету, установку дренажа брюшной полости (или периодический дренаж), прием лекарств для уменьшения количества лимфатической жидкости или интервенционные радиологические процедуры. Johns Hopkins - экспертный центр по лечению рефрактерного хилезного асцита с помощью лимфангиографии и склеротерапии. В редких случаях хирургическое вмешательство - последнее средство.