Понимание пробела в покрытии Medicare, часть D

Содержание

• Как работала дырка от пончика до 2020 года
• Как работает бублик в 2020 году
• Покрытие может отличаться в зависимости от вашего плана
• Примеры части D Medicare

Дырка от бублика или пробел в покрытии долгое время была одной из самых спорных частей льготы на рецептурные лекарства в рамках Части D Medicare и вызывала беспокойство у многих людей, присоединившихся к плану приема лекарств по Части D. Хорошей новостью является то, что Закон о доступном медицинском обслуживании закрыл дыру от пончиков с 2020 года после нескольких лет ее постепенного сокращения. Дыра от пончиков закрылась в 2019 году для патентованных лекарств (на год раньше, благодаря Закону о двухпартийном бюджете на 2018 год), а в 2020 году - для непатентованных лекарств. Но из-за того, как разрабатываются планы Medicare Part D, концепция «дырки от бублика» по-прежнему играет важную роль в том, сколько люди должны платить за свои лекарства.

Если вы являетесь участником плана Medicare Part D, теперь вы оплачиваете максимум 25% стоимости ваших лекарств после того, как вы соблюдаете франшизу вашего плана (если она у вас есть). Некоторые планы разработаны с доплатой, которая составляет менее 25% от стоимости лекарства, но после выполнения франшизы планы Части D не могут предусматривать участие в расходах, превышающее 25% стоимости лекарства.

Как работала дырка от пончика до 2020 года

Прежде чем ACA закрыл дырку от пончиков, это заставило некоторых пожилых людей платить значительно более высокие расходы за свои лекарства после того, как они достигли определенного уровня расходов на лекарства в течение года. Эти более высокие затраты будут продолжаться до тех пор, пока человек не достигнет другого порога, после которого затраты снова уменьшатся.

Когда в 2006 г. впервые стали доступны планы по Части D, бенефициары оплачивали 100% своих затрат на лекарства, пока находились в этом окне расходов (известном как пробел в покрытии или, чаще, как «дыра от пончика»). Другими словами, они будут платить франшизу, а затем план Части D оплатит значительную часть их затрат на лекарства - но только до тех пор, пока их расходы не станут достаточно высокими, чтобы попасть в дырочку для пончиков. В этот момент участник начнет оплачивать 100% своих затрат на лекарства и должен будет продолжать это делать, пока не достигнет так называемого катастрофического уровня покрытия. Затраты на участие в программе упадут в этот момент, хотя они никогда не упадут до 0 долларов, поскольку часть D Medicare не имеет верхнего предела общих наличных расходов.

Раздел 3301 Закона о доступном медицинском обслуживании, принятый в 2010 году, начал постепенно снижать процентную долю затрат на лекарства, которую участники Части D должны были оплачивать, пока находились в «дыре от пончиков». К 2020 году она упала до 25%. что аналогично тому, как «стандартный» план Части D покрывает расходы на лекарства в течение первоначального периода покрытия (после франшизы, но до начала «дырки от бублика»). Таким образом, в стандартном плане участник теперь оплачивает франшизу, а затем оплачивает 25% стоимости лекарств вплоть до катастрофического лимита покрытия без изменений во время «дырки от бублика».

Но в большинстве планов Части D не используется стандартный дизайн плана. Вместо этого они, как правило, используют доплаты в течение начального периода страхового покрытия, вместо того, чтобы заставлять участников платить 25% от стоимости своих лекарств. Эти доплаты часто составляют менее 25% от стоимости лекарства, а это означает, что стоимость лекарств для человека все еще может возрасти, как только они достигнут порога расходов, когда заканчивается первоначальный уровень покрытия и начинается дыра от пончика.

Таким образом, хотя дырка для пончиков теперь «закрыта», получатели по-прежнему должны оплачивать часть своих затрат на лекарства, пока находятся в лунке для пончиков, и это может быть больше, чем они платили в течение первоначального периода покрытия (т. Е. После вычета франшизы). и перед бубликом).

Как работает бублик в 2020 году

Каждый год федеральное правительство устанавливает максимальную франшизу для планов Части D и устанавливает суммы в долларах для пороговых значений, в которых дыра от бублика начинается и заканчивается. Вот как эти цифры работают в 2020 году (обратите внимание, что все эти суммы индексируются каждый год, поэтому со временем они имеют тенденцию увеличиваться):

• Франшиза: Если вы являетесь участником плана Medicare, связанного с рецептурными препаратами, вам, возможно, придется оплатить до первых 435 долларов ваших затрат на лекарства, в зависимости от вашего плана. Это называется франшизой. Некоторые планы не имеют франшизы или имеют меньшую франшизу, но ни один план Части D не может иметь франшизу, превышающую эту сумму.
• Начальный уровень покрытия: На начальном этапе покрытия (после выполнения франшизы, при условии, что в плане предусмотрена франшиза) вы вносите доплату или совместное страхование, и ваш план по лекарствам Части D выплачивает свою долю за каждый покрываемый препарат до тех пор, пока ваша общая сумма (включая франшизу) достигает 4020 долларов.
• Вход в отверстие для пончика: Как только вы и ваш план приема лекарств по Части D потратите 4020 долларов на покрываемые лекарства, вы попадете в дырочку. До 2011 года вам приходилось оплачивать полную стоимость отпускаемых по рецепту лекарств. Но теперь, когда ACA закрыло дырочку для пончиков, вы заплатите 25% от стоимости своих лекарств, пока находитесь в дыре для пончиков. Опять же, дыра для бублика «закрыта», потому что 25% стоимости - это то же самое, что вы заплатили бы на начальном уровне покрытия при стандартном дизайне плана. Но поскольку у большинства планов нет стандартного дизайна, весьма вероятно, что 25% стоимости ваших лекарств (пока вы находитесь в дыре для пончиков) будут больше, чем вы платили до того, как вошли в дырочку для пончиков.
• Оставляя дырку от пончика: Дырка от пончика продолжается до тех пор, пока ваши общие наличные расходы не достигнут 6350 долларов (значительное увеличение по сравнению с уровнем в 5100 долларов, который применялся в 2019 году). Эта годовая сумма личных расходов включает ваши годовые суммы франшизы, доплаты и сострахования. а также включает скидку производителя на лекарства, которые вы получаете в период действия страхового покрытия. Это означает, что, хотя вы платите только 25% стоимости своих лекарств, находясь в дыре от пончиков, 95% стоимости ваших фирменных лекарств будет засчитано для того, чтобы вы поднялись до уровня 6350 долларов, на котором вы выберетесь из бублик и войдите в катастрофический уровень покрытия. Но для непатентованных лекарств только 25%, которые вы заплатите, будут засчитаны для того, чтобы ваши расходы достигли того уровня в 6350 долларов, на котором вы оставите дыру от пончика, поскольку на эти лекарства нет скидки производителя.
• Катастрофический уровень покрытия: Когда ваши расходы на лекарства достигают 6350 долларов в 2020 году, разрыв в покрытии заканчивается, и ваша страховая программа покрывает большую часть стоимости покрываемых вами лекарств до конца года. Затем вы будете нести ответственность за небольшую доплату (3,60 доллара или 8,95 доллара, в зависимости от того, является ли препарат генерическим / предпочтительным фирменным наименованием или не предпочтительным фирменным наименованием) или совместное страхование (5% от стоимости), в зависимости от того, что больше. Важно отметить, что для очень дорогих лекарств 5% стоимости может составлять значительную сумму каждый месяц.) Этот уровень, когда вы оплачиваете только очень небольшую часть стоимости лекарств, известен как катастрофическое покрытие. (этот термин специфичен для части D Medicare и не то же самое, что и страхование на случай катастроф).

Вышеуказанные расходы включают только стоимость рецептурных лекарств. Они не включают ежемесячный страховой взнос, который вы платите за план рецептурных препаратов.

Покрытие может отличаться в зависимости от вашего плана

Важно понимать, что ваш план рецептурных препаратов Части D может отличаться от стандартного плана Medicare только в том случае, если план предлагает вам более выгодные льготы. Например, ваш план может исключить или уменьшить размер франшизы или может установить ваши затраты на начальном уровне покрытия на уровне менее 25% от общей стоимости лекарства.

Примеры части D Medicare

Чтобы лучше понять, во сколько вам могут стоить отпускаемые по рецепту лекарства по программе Medicare D, вот несколько примеров:

Чарли Смит
Чарли Смит принимает три лекарства от высокого кровяного давления и высокого уровня холестерина. Эти лекарства стоят около 1200 долларов в 2020 году. Чарли был участником плана Medicare по рецепту на лекарства, который имеет низкий страховой взнос и предлагает стандартную льготу на лекарства Medicare, включая франшизу и стандартное покрытие лекарств в дырке от пончика.

Вот сколько будут стоить его рецептурные лекарства в выбранном им плане:

• Чарли заплатит франшизу в размере $435.
• Затем он заплатит 25% (сострахование) от оставшейся стоимости его лекарств в размере 765 долларов (1200 долларов - 435 долларов = 765 долларов). Его дополнительные наличные расходы в течение этого начального периода покрытия будут составлять $191. (785 долларов США x 25% = 191 доллар США).
• Поскольку Чарли не достиг первоначального предела покрытия в размере 4 020 долларов, он не войдет в бублик.

Общая расчетная годовая стоимость рецептурных лекарств Чарли из собственного кармана в рамках его плана Medicare Part D составит 435 долларов США (франшиза) + 191 доллар США (его 25% -ная доля затрат на лекарства) = 626 долларов США (плюс его ежемесячные взносы по плану Medicare Part D). .

Мэри Джонс
Мэри Джонс принимает три лекарства для лечения диабета 2 типа, высокого кровяного давления и лекарств от высокого уровня холестерина. Эти лекарства стоят около 5500 долларов в 2020 году. Мэри присоединилась к плану рецептурных лекарств Medicare, который предлагает стандартные льготы на лекарства Medicare, включая франшизу и стандартное покрытие, пока она находится в дыре от пончиков.

Вот сколько будут стоить ее рецептурные лекарства в выбранном ею плане:

• Мэри выплатит франшизу в размере $435.
• Затем она будет платить 25% стоимости своих лекарств за следующие лекарства на сумму 3 585 долларов (это предел в 4 020 долларов за вычетом франшизы в размере 435 долларов), пока не будет достигнут разрыв в покрытии. Ее дополнительные наличные расходы в течение этого начального периода покрытия будут составлять около $896 (поскольку 25% от 3585 долларов США составляют 851,25 доллара США).
• Поскольку Мэри действительно потратила на лекарства 4020 долларов (435 + 3585 = 4020 долларов), она войдет в дырочку от пончика. До 2011 года Мэри должна была нести 100 процентов своих затрат. Но в 2020 году она будет нести только 25% своих затрат на лекарства, пока находится в дыре от пончиков. Она останется в ящике для пончиков, пока ее общая стоимость лекарств не достигнет 6350 долларов. Эта сумма включает в себя ее франшизу в размере 435 долларов, 896 долларов, которые она заплатила во время начального уровня страхового покрытия, плюс 95% стоимости ее фирменных лекарств, когда она находилась в дыре от пончика (даже при том, что она оплачивает только 25% стоимости). Таким образом, ей нужно будет накопить 5019 долларов на дополнительных расходах на лекарства - пока она находится в бублике - чтобы достичь катастрофического уровня покрытия, но большая часть этой суммы будет покрыта 70% скидкой производителя, которая применяется к фирменным лекарствам, в то время как человек в дырке от пончика. Поскольку общая стоимость лекарств Мэри составляет всего около 5500 долларов в 2020 году, она не достигнет катастрофического уровня покрытия.Вместо этого она останется в дыре от пончиков до конца года, оплачивая 25% стоимости лекарств. Это составит около $370, что составляет 25% от оставшейся стоимости ее лекарств (общая стоимость 5 500 долларов за вычетом 4020 долларов затрат на лекарства, которые накопились до того, как Мэри достигла дыры от пончика).
• Хотя отверстие для пончика закрыто для патентованных лекарств (это означает, что участник оплачивает только 25% стоимости, пока находится в отверстии для пончика), концепция отверстия для пончика все еще важна с точки зрения выходить дыры от бублика и переход к катастрофическому покрытию. Если Мэри пропишут дополнительные дорогие лекарства в течение года и ее расходы на лекарства резко увеличатся, верхний порог отверстия для пончика обеспечит финансовую защиту, гарантируя, что она будет платить только скромные доплаты или 5% от стоимости ее лекарств после достижение катастрофического уровня покрытия. Другими словами, ей не придется бесконечно оплачивать 25% стоимости лекарств. Но опять же, важно отметить, что даже 5% очень дорогих лекарств могут быть значительной суммой денег, которую некоторые люди должны платить, когда они достигают катастрофического уровня покрытия.

Общая расчетная годовая стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту Мэри, за год с ее планом Medicare Part D составит 435 долларов (франшиза) + 896 долларов (ее 25% -ная доля в покрытии лекарств до дырки от пончика) + 370 долларов (то, что она должна платить, пока находится в дыре от пончика) = 1,701 доллар (плюс ее ежемесячные взносы по плану Medicare Part D).