Как расшифровать ваше объяснение льгот (EOB)

Содержание

• Информация в объяснении льгот
• Почему важно ваше объяснение преимуществ?
• EOB и конфиденциальность

Объяснение пособий (EOB) - это форма или документ, предоставленный вам вашей страховой компанией после того, как вы получили медицинскую услугу, в отношении которой в ваш страховой план было подано требование. Ваш EOB предоставляет вам информацию о том, как страховое возмещение от поставщика медицинских услуг (например, врача или больницы) было оплачено от вашего имени - если применимо - и сколько вы несете ответственность за выплату самостоятельно.

Вы должны получить EOB независимо от той части счета, которую оплатила страховщик (это может быть ничего, если услуга не покрывается вашим планом или если полная стоимость была применена к вашей франшизе и считается вашей ответственностью).

Вы должны получить EOB, если у вас есть страховка, которую вы приобрели самостоятельно, план медицинского страхования от вашего работодателя или Medicare. И в зависимости от того, где вы живете, вы можете получить EOB, если вы зарегистрированы в Medicaid и получаете медицинские услуги.

Если вы являетесь членом организации по поддержанию здоровья (HMO), которая платит вашему врачу из расчета на душу населения (установленную сумму денег каждый месяц для ухода за вами), вы можете не получить EOB, потому что ваш врач не выставляет счет страховой компании. Такой тип договоренностей встречается нечасто, но возможно, что вы могли бы просто получить квитанцию ​​о доплате вместо подробного EOB.

Информация в объяснении льгот

Ваш EOB содержит много полезной информации, которая может помочь вам отслеживать ваши медицинские расходы и служить напоминанием о медицинских услугах, которые вы получали в течение последних нескольких лет.

Типичный EOB содержит следующую информацию, хотя способ ее отображения может отличаться от одного плана страхования к другому:

• Терпеливый: Имя человека, получившего услугу. Это можете быть вы или один из ваших иждивенцев.
• Застрахованный идентификационный номер: Идентификационный номер, присвоенный вам вашей страховой компанией. Он должен совпадать с номером на вашей страховой карте.
• Номер запроса: Номер, который идентифицирует или относится к заявлению, которое вы или ваш поставщик медицинских услуг подали в страховую компанию. Вместе с идентификационным номером страховки вам понадобится этот номер заявки, если у вас есть какие-либо вопросы о вашем плане медицинского страхования.
• Провайдер: Имя поставщика, который оказывал услуги для вас или вашего иждивенца. Это может быть имя врача, лаборатории, больницы или другого поставщика медицинских услуг.
• Тип сервиса: Код и краткое описание услуг, связанных со здоровьем, которые вы получили от поставщика.
• Дата обслуживания: Даты начала и окончания медицинской услуги, которую вы получили от поставщика. Если заявка требует посещения врача, даты начала и окончания будут одинаковыми.
• Плата (также известная как начисленная плата): Сумма, которую ваш провайдер выставил вашей страховой компании за услугу.
• Не покрываемая сумма: Сумма денег, которую ваша страховая компания не выплатила вашему провайдеру. Рядом с этой суммой вы можете увидеть код, который указывает причину, по которой врачу не была выплачена определенная сумма. Описание этих кодов обычно находится внизу EOB, на обратной стороне EOB или в примечании, прикрепленном к EOB. Страховщики обычно согласовывают ставки оплаты с врачами, поэтому сумма, которая в конечном итоге выплачивается (включая части, выплачиваемые страховщиком и пациентом), обычно меньше суммы, которую выставляет поставщик. Разница каким-то образом указывается в EOB либо с непокрытой суммой, либо с общей покрываемой суммой, которая меньше выставленного счета.
• Сумма оплаченного плана медицинского обслуживания: Это сумма, которую ваш план медицинского страхования фактически заплатил за предоставленные вам услуги. Даже если вы уже выполнили свои требования по оплате наличных за год и не должны оплачивать часть счета, сумма, которую платит план медицинского страхования, вероятно, будет меньше суммы, выставленной поставщиком медицинских услуг, благодаря сети согласованные соглашения между страховщиками и поставщиками медицинских услуг (или, в случае поставщиков, не входящих в сеть, разумные и обычные суммы, которые выплачиваются, если ваш план страхования включает покрытие для обслуживания вне сети).
• Общая стоимость пациента: Сумма вашей задолженности в качестве вашей доли в счете. Эта сумма зависит от личных требований вашего плана медицинского страхования, таких как годовая франшиза, доплаты и совместное страхование. Кроме того, вы могли получить услугу, которая не покрывается вашим планом медицинского страхования, и в этом случае вы обязаны выплатить полную сумму.

В вашем EOB, как правило, также указывается, какая часть вашей годовой франшизы и максимальной суммы наличных денежных средств была соблюдена.

Пример EOB:
Фрэнк Ф., 67-летний мужчина, страдает диабетом 2 типа и высоким кровяным давлением. Он зарегистрирован в плане Medicare Advantage Plan и каждые три месяца посещает своего врача для последующего наблюдения за его диабетом. Через шесть недель после своего последнего визита Фрэнк получил EOB со следующей информацией:

• Терпеливый: Фрэнк Ф.
• Застрахованный идентификационный номер: 82921-804042125-00 - Идентификационный номер плана Medicare Advantage Plan Фрэнка
• Номер запроса: 64611989 - номер, присвоенный этой претензии планом Frank’s Medicare Advantage Plan.
• Провайдер: Дэвид Т. MD - имя лечащего врача Фрэнка
• Тип сервиса: Последующее посещение офиса
• Дата обслуживания: 21.01.20 - день, когда Фрэнк был в офисе с доктором Дэвидом Т.
• Обвинение: 135 долларов США - сумма, на которую доктор Дэвид Т. выставил счет Фрэнку в программе Medicare Advantage Plan.
• Не покрываемая сумма: 70 долларов США - сумма счета доктора Дэвида Т., которую план Фрэнка не оплатит. Код рядом с ним был 264, который был описан на обратной стороне EOB Фрэнка как «сверх того, что позволяет Medicare».
• Общая стоимость пациента: 15 долларов США - Доплата за посещение офиса Фрэнка
• Сумма, выплаченная поставщику: 50 долларов - сумма, которую план Фрэнка по программе Medicare Advantage отправил доктору Дэвиду Т.

Немного математики: Доктору Дэвиду Т. разрешено 65 долларов (его сбор в размере 135 долларов за вычетом непокрытой суммы в размере 70 долларов = 65 долларов). Он получает 15 долларов от Фрэнка и 50 долларов от Medicare.

Почему важно ваше объяснение преимуществ?

Врачи, больницы и медицинские компании, выставляющие счета, иногда делают ошибки при выставлении счетов. Такие ошибки могут иметь неприятные и потенциально серьезные долгосрочные финансовые последствия.

У вашего EOB должен быть номер телефона службы поддержки клиентов. Не стесняйтесь звонить по этому номеру, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу информации в EOB.

Как заметить и избежать ошибок в объяснении льгот

Ваш EOB - это окно в вашу историю медицинских счетов. Внимательно просмотрите его, чтобы убедиться, что вы действительно получили оплату за услугу, что сумма, полученная вашим врачом, и ваша доля верны, и что ваш диагноз и процедура правильно указаны и закодированы.

EOB и конфиденциальность

Страховщики обычно отправляют EOB первичному страхователю, даже если медицинские услуги были для супруга или иждивенца. Это может привести к проблемам с конфиденциальностью, особенно в ситуациях, когда молодые люди покрываются планом медицинского страхования родителей, что может иметь место до им исполняется 26 лет. Чтобы решить эту проблему, некоторые штаты приняли меры по защите частной жизни людей, находящихся на иждивении по чьему-либо плану медицинского страхования. Но важно понимать, что, как правило, штаты не могут регулировать самострахование. планы медицинского страхования, и они составляют большинство планов медицинского страхования, спонсируемых работодателем.