Разница между покрытием рецептурных препаратов по Части B и Части D

Содержание

• Часть B Покрытие по рецепту
• Часть D Покрытие по рецепту
• Как части B и D работают вместе
• Компенсация по части B
• Объединение частей B и D Medicare
• Планы Medicare Advantage согласовывают затраты
• Слово от Verywell

Если вы участвуете в программе Medicare, скорее всего, вы полагаетесь на план Части D для покрытия рецептурных препаратов. Если у вас есть определенные заболевания, вы можете даже не знать, что некоторые из ваших лекарств покрываются Частью B. Фактически, вы можете поблагодарить Часть B за покрытие многих вакцинаций взрослых, которые вы получаете.

Это может измениться. Стоимость лекарств растет с каждым годом, поэтому необходимо срочно сократить расходы для людей, которые в них нуждаются. К сожалению, часть D Medicare не позволяет людям использовать купоны на лекарства от производителя для снижения затрат. С этой целью администрация Трампа выдвинула план под названием «Американские пациенты прежде всего». Некоторые части плана изменят способ оплаты ваших лекарств Medicare. Частью их плана является перенос покрытия части B в часть D. Это могло бы сэкономить миллионы для самой программы Medicare, но что это может означать для вашего будущего здравоохранения?

Часть B Покрытие по рецепту

Независимо от того, выбираете ли вы план Original Medicare (Часть A и Часть B) или план Medicare Advantage (Часть C), у вас есть доступ к лекарствам, покрываемым Частью B. Многие из этих лекарств предназначены только для людей с определенными заболеваниями. Следующий список не является исчерпывающим, но содержит обзор всех охватываемых категорий Части B.

Пероральные препараты

• Химиотерапевтические препараты *
• Лекарства от тошноты как часть режима химиотерапии *
• Иммуносупрессивные препараты для людей, перенесших трансплантацию органов, покрываемых программой Medicare
• Лекарства, применяемые при терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН)

Инъекционные препараты

• Антигены (например, уколы от аллергии), которые готовит врач и вводит обученный человек.
• Факторы свертывания крови для людей с гемофилией
• Стимулирующие эритропоэз средства для людей с ТПН или анемией, связанной с определенными заболеваниями.
• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) для людей с диагнозом первичного иммунодефицита
• Лекарства от остеопороза для женщин, перенесших перелом из-за постменопаузального остеопороза
• Другие препараты для инъекций и инфузий, вводимые лицензированным медицинским работником (например, биологические агенты, используемые для лечения воспалительного заболевания кишечника, псориаза и ревматоидного артрита) *
• Парентеральное (внутривенное) питание или питание через зонд для людей, которые не могут принимать пищу через рот или поглощать пищу в желудочно-кишечном тракте

Прививки

• Вакцина против гепатита B для людей с умеренным и высоким риском * *
• Вакцина против гриппа («прививка от гриппа»)
• Пневмококковая вакцина («прививка от пневмонии»)

Медицинское оборудование, используемое для приема лекарств

• Инфузионные насосы
• Небулайзерные машины

* Пероральная химиотерапия и препараты против тошноты должны соответствовать определенным критериям, которые должны быть охвачены Частью B. Хотя большинство инъекционных лекарств будет охвачено Частью B, имейте в виду, что некоторые препараты могут быть исключены. Требования к покрытию меняются ежегодно.

* * Факторы риска гепатита B для целей покрытия Part B включают сахарный диабет, ESRD, гемофилию, проживание с кем-то, кто болеет гепатитом B, или работа медицинского работника, который может подвергнуться контакту с кровью или другими биологическими жидкостями.

Что вы должны знать о Medicare, часть B

Часть D Покрытие по рецепту

Большинство ваших рецептурных лекарств покрывается Medicare Part D. Некоторые планы Medicare Advantage также включают покрытие Part D.

Планы Части D должны покрывать как минимум два лекарства из каждого терапевтического класса. Для шести из этих классов - антидепрессантов, нейролептиков, химиотерапевтических средств, лекарств от ВИЧ / СПИДа, иммунодепрессантов и противосудорожных препаратов - будут покрываться почти все лекарства.

Планы Части D также не могут взимать с вас более 25% розничной стоимости этих лекарств. Если вам нужен более обширный план или план, который покрывает определенные лекарства, вам может потребоваться поискать. Вполне возможно, что вы могли бы заплатить больше, чем базовая премия, которая составляет 32,74 доллара в месяц на 2020 год. Средняя сумма национальной ежемесячной ставки по Части D на 2020 год составляет 47,59 доллара.

Альтернативы программе Medicare Part D

Проще говоря, часть D покрывает то, что оставляет после себя часть B. Если кому-то была сделана трансплантация органа, которая не покрывалась Medicare, его иммунодепрессанты будут покрываться Частью D, а не Частью B. Если кто-то хочет вакцину от гепатита B, но считается низким риском, ему придется обратиться к своей страховке Части D. .

Как части B и D работают вместе

Части B и D Medicare оплачивают лекарства, которые вы получаете в амбулаторных условиях, но они не оплачиваются по тому же рецепту. Вы можете обратиться только к одной части Medicare или к другой. Однако вы можете использовать их оба для лекарств, которые вы получаете в больничных условиях.

Лекарства, которые вы получаете в больнице при поступлении в стационар, будут покрываться вашей франшизой по Части А. Важно понимать, что происходит, когда вас осматривают в отделении неотложной помощи и отправляют домой или помещают под наблюдение, даже если вы остаетесь на ночь в больнице. В этом случае вы можете обратиться к Частям B и D, чтобы оплатить свои лекарства.

Когда вы попадаете под наблюдение, Часть B все равно оплачивает лекарства, рассмотренные выше. Если вы получаете внутривенные лекарства, они обычно покроются. Однако во время пребывания под наблюдением вы также можете получать пероральные препараты, которых нет в списке утвержденных лекарств Части B. В этом случае вам будет выставлен счет за каждую таблетку, введенную в больнице.

Отправьте копии своих больничных счетов вашему плану Part D для возмещения расходов. К сожалению, если вы получаете лекарство, указанное в вашем формуляре Части D, ваш план может не оплатить его.

Компенсация по части B

Medicare оплачивает лекарства, принимаемые в кабинете врача, немного иначе, чем те, которые вы получаете в аптеке. Ваш врач приобретает эти лекарства заранее. Поскольку их офис отвечает за хранение этих лекарств и их подготовку к использованию, врачам платят на 6% выше оптовой стоимости приобретения лекарства. Им платят отдельно за фактическое введение лекарства.

Высказывались опасения, что некоторые врачи, возможно, злоупотребляли системой, заказывая самые дорогие лекарства для получения прибыли. Поскольку пациенты по-прежнему должны платить 20% от стоимости лечения, это также увеличивает личные расходы пациентов.

Лекарства, покрываемые центрами Medicare и Medicaid Services (CMS), оплачиваются по ставке 6%, а за новые рецептурные лекарства взимается дополнительная плата в размере 3%.

Во сколько вам будет стоить часть B Medicare

Объединение частей B и D Medicare

План American Patients First рассматривает возможность переноса покрытия рецептурных препаратов из Части B в Часть D. К сожалению, если у вас есть определенные медицинские условия, это может фактически увеличить ваши выплаты в соответствии с действующей системой.

Во-первых, не все получатели Medicare приобретают покрытие Part D самостоятельно или в рамках плана Medicare Advantage. Чтобы получить покрытие лекарств, это предложение потребует, чтобы они приобрели план Части D и платили ежемесячные взносы. Учитывая, что в 2020 году базовые страховые взносы будут стоить 32,74 доллара в месяц, это добавит дополнительно 392,88 доллара в год к расходам на здравоохранение для людей, которые меньше всего могут себе это позволить. Имейте в виду, что сюда не входят расходы на доплату или совместное страхование.

Во-вторых, неясно, будут ли включены в это предложение все лекарства или только избранная группа лекарств. Это может иметь серьезные последствия для людей, которым требуется частое внутривенное введение лекарств, особенно биопрепаратов при аутоиммунных и ревматологических состояниях.

Эти лекарства могут быть менее дорогими для людей, участвующих в Части B, особенно с учетом того, что планы Части D могут взимать дорогостоящие доплаты или совместное страхование за лекарства более высокого уровня, указанные в их формуляре. Они могут даже потребовать предварительное разрешение или вообще отказаться от покрытия определенных лекарств.

Хотя программа Medicare сама по себе может сэкономить деньги в долгосрочной перспективе, предложение American Patients First, вероятно, увеличит расходы для многих людей, участвующих в программе Medicare.

Планы Medicare Advantage согласовывают затраты

Закон о запрете «откатов» запрещает производителям отдавать или предлагать что-либо ценное кому-либо, чтобы побудить его к покупке любого предмета или услуги, оплата за которую может производиться в рамках федеральной программы здравоохранения. Сюда входят лекарства из частей B и D. Medicare. По этой причине вы не можете использовать купоны, скидки или ваучеры для снижения затрат на лекарства, когда вы участвуете в программе Medicare.

Хотя вы не можете вести переговоры с фармацевтическими компаниями самостоятельно, ваш план Medicare Advantage может вести переговоры от вашего имени. До недавнего времени это могли делать только Medicaid и Управление здравоохранения ветеранов. Теперь CMS позволит планам Medicare Advantage согласовывать цены на лекарства, покрываемые Medicare Part B. Это вступило в силу в 2019 году.

Планы Medicare Advantage будут использовать пошаговую терапию для снижения затрат. В этом случае ваш план может потребовать, чтобы вы попробовали менее дорогое лекарство, прежде чем переходить к более дорогому альтернативному, если первое лечение неэффективно. Планы частного страхования, которые использовали эту модель, получили скидки в размере 15-20%, в то время как Medicare оплатила полную стоимость.

Поэтапная терапия также повлияет на ваши затраты на препараты Части D. Это связано с тем, что менее дорогие лекарства, рекомендованные вашим планом, с большей вероятностью будут включены в ваш формуляр Части D. Цель вашего плана Medicare Advantage - сократить расходы. Это будет достигнуто за счет переноса затрат на недорогие альтернативы Части D и отказ от более дорогих препаратов Части B, назначаемых врачом.

Слово от Verywell

Не все осознают, что они получают покрытие рецептурных препаратов Medicare как в Части B, так и в Части D. Понимание того, как эти программы работают вместе, полезно, но может быть важнее понять, какие изменения могут произойти в будущем. Федеральное правительство планирует изменить порядок оплаты врачей, принимающих лекарства по части B, и, возможно, объединить покрытие рецептурных препаратов по части B в часть D. Это также позволит планам Medicare Advantage согласовывать стоимость лекарств по части B с фармацевтическими компаниями. Эти изменения могут повлиять на то, сколько вы платите из своего кармана.