Содержание
- Понимание PPO
- Как управляемые планы медицинского обслуживания снижают расходы
- Как работает PPO
- Разница между PPO и другими видами медицинского страхования
Понимание PPO
PPO означает предпочтительную организацию поставщика. PPO получили это название, потому что у них есть списки поставщиков медицинских услуг, которых они предпочитают вам использовать. Если вы получаете медицинское обслуживание у этих предпочтительных поставщиков, вы платите меньше.
PPO - это тип плана медицинского страхования с управляемым медицинским обслуживанием, как и их дальние родственники, организации по поддержанию здоровья или HMO. Другие типы планов управляемого медицинского обслуживания, включая POS (точка обслуживания) и EPO (эксклюзивная организация поставщика).
Как управляемые планы медицинского обслуживания снижают расходы
Во всех планах управляемого медицинского обслуживания есть правила относительно того, как вы должны получать медицинское обслуживание. К ним относятся такие вещи, как необходимость оставаться в сети, нужно ли вам направление от основного поставщика медицинских услуг и нужно ли вам предварительное разрешение на получение определенных услуг. Если вы не соблюдаете правила плана управляемого медицинского обслуживания, он либо не будет платить за это лечение, либо вы будете наказаны тем, что будете брать на себя большую часть стоимости медицинского обслуживания из своего собственного кармана.
В планах управляемого медицинского обслуживания есть эти правила, чтобы контролировать расходы на здравоохранение. Правила обычно делают это двумя основными способами:
- Они ограничивают ваши медицинские услуги только вещами, которые необходимы с медицинской точки зрения или которые в долгосрочной перспективе снижают ваши расходы на здравоохранение, например, профилактическими услугами.
- Они ограничивают, где вы можете получить медицинские услуги, и договариваются о скидках с поставщиками в своей сети.
Как работает PPO
PPO работают следующим образом:
Разделение затрат: Вы оплачиваете часть; PPO оплачивает часть. PPO использует разделение затрат, чтобы контролировать расходы. Когда вы посещаете врача или пользуетесь услугами здравоохранения, вы сами оплачиваете часть стоимости этих услуг в виде франшиз, совместного страхования и доплат. Разделение затрат - это часть системы PPO, позволяющей убедиться, что вам действительно нужны медицинские услуги, которые вы получаете. Когда вам нужно что-то заплатить за свое обслуживание, даже небольшую доплату, вы с меньшей вероятностью воспользуетесь ненужными услугами легкомысленно. Тем не менее, благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании, для планов, не связанных с дедушкой, не может требоваться разделение затрат на определенные профилактические услуги.
Распределение затрат помогает компенсировать стоимость вашего лечения. Чем больше вы платите для покрытия стоимости вашего лечения, тем меньше платит ваш план медицинского страхования и тем меньше он может удерживать ежемесячные взносы.
Сети провайдеров: Если вы используете сеть поставщиков PPO, вы платите меньше. PPO ограничивает, от кого или откуда вы получаете медицинские услуги, с помощью сети поставщиков медицинских услуг, с которыми он договорился о скидках. Сеть PPO включает не только врачей, но и все мыслимые виды медицинских услуг, такие как лаборатории, рентгеновские кабинеты, физиотерапевтов, поставщиков медицинского оборудования, больницы и центры амбулаторной хирургии.
PPO предоставляет вам стимул получать медицинское обслуживание от своей сети поставщиков, взимая с вас более высокую франшизу и более высокие доплаты и / или совместное страхование, когда вы получаете медицинское обслуживание вне сети. Например, у вас может быть доплата в размере 40 долларов за посещение врача, входящего в сеть, и плата за совместное страхование в размере 50% за посещение врача, не входящего в сеть. Если врач вне сети взимает 250 долларов за посещение офиса, вы заплатите 125 долларов, а не доплату в размере 40 долларов, которую вы бы заплатили, если бы пользовались услугами врача, подключенного к сети. А максимальная сумма наличных средств обычно как минимум в два раза выше, если вы получаете помощь вне сети. В некоторых случаях не существует максимальной суммы наличных денежных средств для оказания помощи вне сети, что означает, что расходы пациента могут продолжать расти без ограничения (ограничения ACA на оплату наличных средств применяются только в -сетевая стоимость).
Кроме того, поставщики, не входящие в сеть, могут сбалансировать ваш счет после того, как ваш PPO оплатит часть требования, даже если вы уже заплатили разделение затрат, требуемое вашим планом медицинского обслуживания, поскольку поставщик вне сети не имеет договор с вашим страховщиком, и не требуется принимать ставки возмещения страховщика в качестве оплаты в полном объеме.
Тем не менее, хотя вы платите больше, когда пользуетесь услугами внесетевых поставщиков медицинских услуг, одним из преимуществ PPO является то, что, когда вы пользуетесь услугами внесетевых поставщиков, PPO, по крайней мере, вносит какой-то вклад в стоимость этих услуг. Это одно из отличий PPO от HMO. HMO не будет ничего платить, если вы получите медицинское обслуживание вне сети, за исключением чрезвычайной ситуации.
Предварительное разрешение: Во многих случаях PPO потребует от вас предварительной авторизации неэкстренных служб. Предварительное разрешение - это способ убедиться, что PPO оплачивает только те медицинские услуги, которые действительно необходимы, поэтому страховщики могут потребовать, чтобы вы прошли предварительное разрешение, прежде чем у вас будут дорогостоящие анализы, процедуры или лечение. Если PPO требует предварительного разрешения, а вы его не получили, PPO может отклонить ваше требование. Поэтому важно ознакомиться с деталями вашей политики, чтобы понять, нужно ли вам предварительное разрешение перед получением определенных медицинских услуг.
PPO различаются по тестам, процедурам, услугам и лечению, для которых требуется предварительная авторизация, но вы должны подозревать, что вам потребуется предварительная авторизация для чего-либо дорогостоящего или чего-либо, что может быть выполнено с меньшими затратами иным способом. Например, вы можете получать рецепты на более старые непатентованные лекарства без предварительного разрешения, но вам нужно получить разрешение вашего PPO на дорогостоящий брендовый препарат для лечения того же заболевания.
Когда вы или ваш врач запрашиваете у PPO предварительную авторизацию, PPO, вероятно, захочет узнать, зачем вам нужен этот тест, услуга или лечение. По сути, это попытка убедиться, что вам действительно нужна эта забота и что нет более экономного способа достичь той же цели. Например, когда ваш хирург-ортопед запрашивает предварительное разрешение на операцию на колене, ваш PPO может потребовать, чтобы вы сначала попробовали физиотерапию. Если вы попробуете физиотерапию, но она не решит проблему, PPO может предварительно разрешить вам операцию на колене.
Нет требований к PCP: В отличие от HMOs, вам не обязательно иметь лечащего врача (PCP) с PPO. Вы можете обратиться непосредственно к специалисту без направления PCP. Однако в зависимости от ситуации вам может потребоваться предварительное разрешение от вашей страховой компании, поэтому на всякий случай вам следует связаться с вашим PPO, прежде чем записываться на прием к врачу.
Разница между PPO и другими видами медицинского страхования
Планы управляемого медицинского обслуживания, такие как HMOs, эксклюзивные организации поставщиков (EPO) и планы точек обслуживания (POS), отличаются от PPO и друг от друга по нескольким причинам. Некоторые платят за обслуживание вне сети; некоторые нет. У некоторых есть минимальное разделение затрат; другие имеют большие франшизы и требуют значительного сострахования и доплат. Некоторые требуют, чтобы лечащий врач (PCP) выступал в качестве привратника, позволяя вам получать медицинские услуги только по направлению вашего PCP; другие этого не делают. Кроме того, PPO обычно дороже, потому что они дают вам больше свободы выбора.