Что такое апкодинг при выставлении счетов за медицинские услуги?

Содержание

• Коды выставления счетов
• Как происходит апкодинг
• Почему происходит апкодинг
• Апкодинг стоит денег потребителя
• Что делать, если вы подозреваете апкодинг

Апкодинг - это мошеннический медицинский биллинг, при котором счет, отправленный за медицинские услуги, стоит дороже, чем он должен был быть основан на оказанной услуге. Счет с обновленным кодом может быть отправлен любому плательщику - будь то частная страховая компания, Medicaid, Medicare или пациент.

Хотя это ни в коем случае не является нормой, апкодирование может происходить, когда вы получаете диагностические услуги, медицинские процедуры или посещаете своего врача. Следствием апкодирования является увеличение стоимости медицинского обслуживания для всех, поскольку государство и частные плательщики распределяют стоимость здравоохранения между всеми.

Коды выставления счетов

Каждый диагностический тест, визит в офис или медицинская процедура, выполняемая врачом или другим поставщиком медицинских услуг, имеет соответствующий код текущей процедурной терминологии (CPT), установленный Американской медицинской ассоциацией (AMA).

Когда ваша больница отправляет счет вашему плательщику, этот код CPT соответствует процедуре, а различные процедуры и услуги имеют более высокие или более низкие затраты. Хотя код не транслируется напрямую в платеж, больничный платеж должен быть точным, если в счете указан правильный код.

Как происходит апкодинг

Когда больница обновляет код, это означает, что биллеры назначают код для более дорогой услуги или процедуры, чем та, которая была выполнена.

Например, простой рентгеновский снимок может быть расценен как более сложный рентгеновский снимок, включающий больше изображений, чем было фактически сделано. Седация может быть выставлена ​​как более сложная анестезия, или процедура, выполненная ассистентом или медсестрой, может быть выставлена ​​так, как если бы она была сделана врачом.

Почему происходит апкодинг

Апкодинг незаконен, но есть больницы и поставщики медицинских услуг, которые были уличены в этом. Администраторы, управляющие системами здравоохранения, могут получить профессиональную выгоду, когда их прибыль впечатляет, и апкодинг - один из способов добиться этого, обманывая систему.

Некоторые медицинские учреждения обманным путем обновляют код, получая сотни тысяч или даже миллионы долларов. Иногда работающие врачи, медсестры и медицинские работники не знают, что их собственные услуги обновляются, если злонамеренные работодатели скрывают выставление счетов.

Апкодинг стоит денег потребителя

Наиболее существенный эффект от апкодирования - это увеличение затрат для плательщиков здравоохранения, которые они перекладывают на потребителей.

Когда государственные плательщики в конечном итоге тратят слишком много долларов на здравоохранение, это отражается в налогах и государственных бюджетах. Когда медицинские страховые компании переплачивают, они увеличивают стоимость страховых взносов для потребителей, чтобы компенсировать денежные потери.

Что делать, если вы подозреваете апкодинг

Если вы обеспокоены тем, что больница, в которой вы получаете медицинскую помощь, виновна в кодировании, вы можете предпринять некоторые шаги, чтобы убедиться, что вашему плательщику не выставили счет обманным путем. Вы можете начать с проверки своей оценки льгот (EOB), чтобы узнать, за какие услуги выставляется счет вашему плательщику за медицинское обслуживание, и соответствуют ли они тем услугам, которые вы получали.

Если вы считаете, что с вашим счетом возникла проблема, вы можете предпринять следующие действия:

• Сначала обратитесь к своему провайдеру и спросите об этом. Они могут либо объяснить вам, почему это правильно, они могут предложить исправить это, либо они могут быть так же обеспокоены несоответствием, как и вы.
• Имейте в виду, что ваш врач не отвечает за выставление счетов за услуги, к которым вы были направлены - если лаборатория или диагностическое учреждение выставили вам счет за услуги, которые не совпадали с услугами, которые вы получили, обязательно сообщите своему врачу, поскольку он или она могут перестать упоминать об этом учреждении.
• Подумайте о том, чтобы позвонить в диагностический центр или лабораторию, где вам делали анализы, чтобы узнать, есть ли разумное объяснение для вашего счета.
• Если ваш EOB кажется очень искаженным и вы считаете, что дело в мошенничестве, сообщите об этом своему плательщику медицинских услуг.

• Если ваш плательщик - частный страховщик, позвоните в его службу поддержки клиентов и спросите, кому следует сообщать о мошенничестве с кодированием.
• Если вы получаете Medicaid, вам необходимо обратиться в офис Medicaid вашего штата, чтобы узнать, как они хотят сообщать о перекодировке или другом мошенничестве.
• Если вашим плательщиком является Medicare, вы найдете инструкции по сообщению о мошенничестве, включая апкодинг, на веб-сайте Medicare.

Слово от Verywell

К сожалению, больницы, поставщики медицинских услуг и диагностические учреждения были уличены в кодировании. Это может привести к увольнению администраторов или даже тюремному заключению. Однако часто те, кто наиболее квалифицирован в этих видах незаконной деятельности, могут спрятаться за системными сбоями или бюрократией, чтобы избежать обвинений в проблемах.