Эмпаглифлозин при диабетической почечной недостаточности

Содержание

• Почему диабет так повреждает почки
• Могут ли лекарства улучшить диабет и связанные с ним заболевания почек?
• Как ингибиторы Dd SGLT-2 влияют на почки
• Традиционное лечение диабетической болезни почек
• Может ли эмпаглифлозин быть чудодейственным средством от диабетической нефропатии?
• Побочные эффекты и вопросы без ответа
• Полезное сообщение для пациента

Когда дело доходит до лечения диабетической болезни почек и снижения риска почечной недостаточности (требующих диализа или трансплантации почки), не каждый день мы слышим о лекарствах, которые оправдывают такие термины, как, «Святой Грааль», «переломный момент», «крупный прорыв», и т.д. Что ж, возможно, мы действительно оказались в одном из тех редких моментов в медицине, когда лекарство показало достаточно многообещающие результаты, чтобы оправдать эти ярлыки.

Существует лекарство для контроля диабета под названием Жардианс (эмпаглифлозин). Однако, чтобы понять потенциальную роль эмпаглифлозина в предотвращении почечной недостаточности, важно знать некоторую предысторию.

Почему диабет так повреждает почки

Сахарный диабет является руки вниз одной самой большой причиной для заболевания почек и почечной недостаточности в большинстве развитых стран мира. Его распространенность продолжает расти, в то время как его последствия продолжают создавать кошмар для общественного здравоохранения. Это тихая болезнь, которую слишком легко игнорировать, пока у пациента не начнут развиваться осложнения.

Почки - не единственные органы, пораженные этой болезнью. Поскольку диабет повреждает кровеносные сосуды, технически любой орган - это честная игра. В зависимости от размера вовлеченных кровеносных сосудов заболевание кровеносных сосудов, вызванное диабетом, традиционно подразделяется на микрососудистый (например, диабетическая ретинопатия глаз, заболевание почек или диабетическая нефропатия и т. д.), и макрососудистый осложнения (например, ишемическая болезнь сердца, приводящая к повышенному риску сердечных приступов, цереброваскулярные заболевания кровеносных сосудов головного мозга, повышающие риск инсульта и т. д.).

Учитывая вышесказанное, понятно, что каждый раз, когда делается прорыв в области лечения диабета, мир обращает внимание. Врачи и пациенты, затаив дыхание, ждут хороших новостей. Снизит ли новый препарат риск смерти от диабета? Как насчет сердечных приступов или инсультов? Может снизить риск диабетической почечной недостаточности?

Или, как это часто бывает, все это будет разочаровывающим заключением, если улучшение контроля над диабетом не приведет к лучшим клиническим результатам для пациентов? Фактически, были исследования, сообщающие о более высоком риске смерти / заболевания при приеме некоторых лекарств от диабета. Именно из-за этой кажущейся дихотомии FDA теперь требует, чтобы все новые производители пероральных диабетических лекарств доказали, что их новые лекарства не увеличивают риск сердечных и сосудистых заболеваний.

Могут ли лекарства улучшить диабет и связанные с ним заболевания почек?

За последнее десятилетие было одобрено несколько совершенно новых категорий лекарств для борьбы с диабетом. Вот несколько примеров:

• Агонисты GLP-1увеличить выброс инсулина поджелудочной железой
• Ингибиторы ДПП-4 продлевают действие GLP-1 и, следовательно, косвенно приводят к такому же действию, как указано выше
• Ингибиторы SGLT-2 предотвратить реабсорбцию глюкозы (сахара) в почках. Эти препараты являются предметом обсуждения в этой статье.

Как ингибиторы Dd SGLT-2 влияют на почки

SGLT - это котранспортер натрия и глюкозы. Проще говоря, это белок, участвующий в транспортировке в почках двух видов веществ - из мочи в кровь. Один из них - это натрий, а другой - глюкоза, которая, по сути, «совмещает» транспортировку натрия. Число «2» относится к определенному типу белка, обнаруженному в дренажной системе почек, части, называемой «проксимальным канальцем». Также есть SGLT-1, но он отвечает только за небольшую часть этого транспорта).

Знания в области молекулярной биологии помогают понять, почему эндокринология и нефрология сходит с ума от этих новых препаратов.Ингибиторы SGLT-2.

Теперь, когда мы знаем, какова роль SGLT-2, может быть немного легче понять, что произойдет, если вы «заблокируете» действие этого белка. Почки больше не смогут поглощать глюкозу, которая уже была отфильтрована с мочой (что обычно и происходит), и по существу вылейте сахар / глюкозу в унитаз. Это означает, что в крови остается меньше глюкозы, и, возможно, лучше контролируется диабет.

Эмпаглифлозин - это ингибитор SGLT-2, одобренный FDA для лечения диабета 2 типа. В то время как некоторые из новых лекарств от диабета сопровождались привлекательным маркетингом, превозносящим их преимущества, многие испытания не смогли продемонстрировать снижение риска тяжелых клинических исходов (таких как снижение риска сердечного приступа или инсульта) с этими новыми лекарствами по сравнению с традиционными лекарствами. для контроля диабета. Для разнообразия, однако, когда новое лекарство действительно обещает уменьшить сердечные приступы, инсульты или почечную недостаточность, оно обязательно будет в центре внимания.

Традиционное лечение диабетической болезни почек

К сожалению, за последние два десятилетия мы не добились значительных успехов в улучшении лечения пациентов с диабетической болезнью почек. Текущий стандарт лечения в основном основан на общих вмешательствах, таких как контроль артериального давления или снижение потери белка с мочой (с использованием лекарств, называемых ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина). Мы могли бы объединить эти вмешательства с другими целями, такими как повышение уровня щелочи в крови, хороший контроль над диабетом и снижение уровня мочевой кислоты. Однако во многих случаях этих вмешательств может быть недостаточно, чтобы существенно повлиять на шансы развития у пациента почечной недостаточности.

Может ли эмпаглифлозин быть чудодейственным средством от диабетической нефропатии?

Есть основания полагать, что эмпаглифлозин может сломать разочаровывающую «терапевтическую инерцию» последних двадцати лет. Эмпаглифлозин впервые появился в сфере лечения диабета в конце 2015 года, когда результаты так называемого исследования EMPA-REG показали, что он оказывает значительное влияние на снижение сердечно-сосудистой смертности, нефатальных сердечных приступов и инсультов. Результаты были позже опубликованы в Медицинский журнал Новой Англии.

Само исследование представляло собой масштабное испытание с участием более 7000 пациентов с диабетом в 42 странах в нескольких центрах. Важно отметить, что более 80 процентов участников уже получали стандартное лечение диабетической болезни почек (более 80 процентов принимали ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина). Почти все пациенты имели высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Размер судебного разбирательства был одним из факторов, добавивших достоверности его выводам.

Учитывая эти обнадеживающие результаты, был проведен дальнейший анализ влияния эмпаглифлозина на скорость развития и ухудшения состояния почек. Это привело ко второй статье, опубликованной в июне 2016 года, в которой основное внимание уделялось тому, что препарат делает с почками. В частности, анализ смотрел на скорость ухудшения функции почек (у пациентов, принимавших или не принимавших лекарство). Это было сделано путем измерения ухудшения уровня креатинина или потери белка с мочой. Окончательные результаты показывают, что пациенты с диабетическим заболеванием почек с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, принимающие эмпаглифлозин (добавленный к «стандартному лечению»), возможно, могут видеть значительно более медленное снижение функции почек, чем те, кто этого не делает. Пациенты, принимавшие это лекарство, также лучше контролировали уровень сахара в крови, а также имели более низкое кровяное давление, окружность талии, вес и уровень мочевой кислоты.

Побочные эффекты и вопросы без ответа

Каждый раз, когда лекарство меняет правила игры, обычно рекомендуется сделать шаг назад и посмотреть со здоровой дозой научного скептицизма. Может быть, задать вопросы о его эффективности? Вот некоторые вопросы, на которые еще нужно дать надежные ответы в настоящее время:

• Есть ли что-то действительно уникальное в эмпаглифлозине? Увидим ли мы такие же преимущества у других препаратов, принадлежащих к тому же классу лекарств (ингибиторов SGLT-2, например, канаглифлозина, дапаглифлозина)?
• Действительно ли предполагаемые преимущества являются результатом более низкого кровяного давления или веса, которые наблюдались у пациентов, принимавших эмпаглифлозин?
• Может ли лучший контроль сахара в крови объяснить превосходство эмпаглифлозина?

Вышеупомянутые проблемы действительно вызывают призрак чрезмерных обещаний и шумихи. Что, если бы мы могли стремиться к лучшему контролю уровня сахара в крови / артериального давления, используя существующие лекарства и корректируя образ жизни (подумайте что-нибудь вроде метформина + лизиноприла + диета / упражнения)? Будет ли это дать нам такую ​​же отдачу, возможно, с гораздо меньшими затратами? Эти и другие вопросы станут предметом исследования в ближайшие годы.

Наконец, не забывайте о побочных эффектах эмпаглифлозина, о которых сообщалось в исследовании, среди которых были:

• Генитальные инфекции
• Уросепсис
• Хотя в исследовании эмпаглифлозина об этом не сообщалось, FDA недавно выпустило предупреждение о риске повреждения почек при использовании его «кузенов» (канаглифлозина, дапаглифлозина).

Полезное сообщение для пациента

1. Результаты этих двух исследований (по влиянию эмпаглифлозина на риск сердечных, сосудистых и почечных заболеваний), опубликованные в течение нескольких месяцев, несомненно, впечатляют, но, вероятно, потребуют проверки в будущем.
2. Исследования показывают, что эмпаглифлозин может снизить риск сердечных приступов, инсультов и смерти при добавлении к стандартному лечению диабета у пациентов с диабетом 2 типа, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Эмпаглифлозин, возможно, может замедлить часто неизбежное снижение функции почек, которое наблюдается у диабетиков из группы высокого риска. Мы до сих пор до конца не знаем, связано ли это с защитным действием на почки сверх контроля гликемии (сахара в крови).
4. Если результаты будут подтверждены в ходе дальнейших испытаний, возможно, впервые мы сможем отказаться от общих вмешательств, которые в настоящее время используются для лечения диабетической болезни почек (например, контроля артериального давления и сахара). Это действительно может предложить пациентам что-то, что может реально снизить вероятность того, что они окажутся на диализе.

Будем надеяться, что эти новые разработки / прорывы - это не просто случай «удачи новичков», как это было в прошлом с другими лекарствами от диабетической болезни почек (например, бардоксолон). С тех пор, как были опубликованы два испытания, я увидел разочаровывающее количество несбалансированных статей в непрофессиональной прессе, граничащих с гиперболами. Цитата из передовой статьи, опубликованной в New England Journal of Medicine (том самом журнале, где были опубликованы оригинальные исследования), раскрывает суть того, что мы знаем на данный момент:

... "у нас остались различия, которые кажутся обнадеживающими, но не являются" домашним ходом "в отношении лечения диабета. В ближайшие годы контролируемые и сравнительные испытания эффективности, которые равномерно сочетают новые агенты со старыми агентами, могут помочь разработать еще более эффективный план лечения для миллионов людей, чьи жизни затронуты диабетом 2 типа ".