Как работает максимум наличных денег

Содержание

• Как получить максимум наличных Обычно Работает
• До 2014 г. правила продажи товаров из кармана сильно различались
• Закон о доступном медицинском обслуживании и максимальные затраты на оплату услуг
• Как мне защитить себя?

Максимум наличных средств на медицинское страхование - это самая большая сумма денег, которую вам придется платить каждый год для покрытия расходов на медицинское обслуживание, при условии, что вы получаете лечение, покрываемое вашим планом страхования, и пользуетесь услугами сетевых больниц и врачей.

После того, как вы заплатили достаточно франшиз, доплат и сострахования, чтобы достичь максимальной суммы наличных средств, ваша медицинская страховая компания оплатит все остальное медицинское обслуживание внутри сети, необходимое с медицинской точки зрения, до конца этого года. (обратите внимание, что в программе Original Medicare нет максимальной суммы выплат из кармана, поэтому информация в этой статье не относится к программе Original Medicare).

Хотя максимальная сумма наличных средств предназначена для ограничения вашего финансового риска при высоких расходах на медицинское обслуживание, она подвергает вашу медицинскую страховую компанию большему финансовому риску. Поэтому медицинские страховые компании разработали креативные методы снижения этого риска. Эти методы иногда вызывают путаницу в отношении того, что учитывается при расчете максимальной суммы наличных денежных средств, что платит ваша страховая компания после ее достижения и насколько на самом деле размер суммы ваших наличных средств.

Как получить максимум наличных Обычно Работает

Давайте рассмотрим пример: у вас есть франшиза в размере 1000 долларов США, совместное страхование в размере 20% и лимит выплаты наличных средств в размере 5000 долларов США в годd.

Вы сломали лодыжку. Той ночью тебя отвезли в операцию. Место операции инфицировано. Вас госпитализировали на неделю, сделали две операции и еще три недели вы получаете внутривенно антибиотики дома через медицинское обслуживание на дому.

Вот как складываются ваши счета без максимум наличными по сравнению с с участием максимальная сумма наличных средств в размере 5000 долларов США:

• Ваш счет за отделение неотложной помощи составляет 4000 долларов.
• Без лимита наличных вы оплачиваете франшизу в размере 1000 долларов и совместное страхование в размере 600 долларов.
• При наличии лимита наличных средств вы платите ту же франшизу в размере 1000 долларов США и совместное страхование в размере 600 долларов США.
• Ваш больничный счет составляет 40 000 долларов.
• Без лимита наличных вы платите совместное страхование в размере 8000 долларов США (20%).
• Имея лимит наличных, вы платите всего 3400 долларов. Вы достигли максимальной суммы наличных средств и перестаете платить (общая сумма в 5000 долларов складывается из вашей франшизы в размере 1000 долларов, совместного страхования на 600 долларов на прием в неотложной помощи и 3400 долларов на оплату больничного счета).
• Ваш счет за медицинское обслуживание на дому составляет 3000 долларов.
• Без лимита наличных вы платите совместное страхование в размере 600 долларов.
• Имея лимит наличных, вы ничего не платите. Ваша медицинская страховая компания оплачивает всю стоимость вашего домашнего медицинского обслуживания, потому что вы уже достигли максимальной суммы наличных средств.
• Общая стоимость перелома лодыжки составляет 47000 долларов.
• Без лимита наличных вы платите 10 200 долларов; ваш страховщик платит 36 800 долларов.
• При наличии лимита наличных вы платите 5000 долларов; ваш страховщик платит 42 000 долларов.
• Позже в этом году вам потребуется больше медицинских услуг.
• Без лимита наличных вы бы заплатили совместное страхование в размере 20%.
• С лимитом наличных средств вы ничего не платите, потому что вы уже достигли своего максимума наличных средств за год.

Этот пример показывает, насколько важен максимум наличных средств. Без него вы бы продолжали оплачивать процент своих медицинских расходов вечно. Но поскольку практически во всех планах медицинского обслуживания есть ограничения на оплату наличными, люди с обширными медицинскими потребностями в какой-то момент в течение года получают 100% покрытие из своих планов медицинского страхования, и им не нужно начинать заново при оплате без оплаты. карман стоит до следующего года.

До 2014 г. правила продажи товаров из кармана сильно различались

В приведенном выше примере ваш лимит наличных средств в размере 5000 долларов сэкономил вам много денег, но это стоило вашей медицинской страховой компании столько же, сколько сэкономило вам. До того как Закон о доступном медицинском обслуживании ввел федеральные ограничения на оплату наличных средств, некоторые медицинские страховые компании использовали различные стратегии, чтобы снизить свои расходы (и страховые взносы) на максимально низком уровне. Эти корректировки переместили на вас большую часть стоимости вашего медицинского обслуживания: вы платите больше, а они платят меньше. Страховщики использовали для этого три основных метода: ни один из них больше не разрешен, благодаря ACA:

1. Не включая франшизу в максимальную сумму наличных средств. Первый метод усложнил вам достижение предела из-за того, что вы не засчитали все ваши необходимые с медицинской точки зрения расходы в счет максимума наличных средств. Допустим, в правилах вашего плана медицинского страхования франшиза не учитывалась в размере максимальной суммы ваших наличных средств. Если бы у вас была франшиза в размере 1000 долларов США и максимальная сумма наличных расходов в размере 5000 долларов США, вам действительно пришлось бы заплатить 6000 долларов, прежде чем ваша страховая компания начнет покрывать 100 процентов расходов. Исследование HealthPocket, проведенное в 2013 году, показало, что 38% частных планов медицинского страхования не учитывали франшизу до максимальной суммы наличных средств.
2. Продолжая требовать доплаты после того, как максимальный размер наличных денежных средств был достигнут. Во втором методе страховщик не оплатил 100 процентов ваших расходов на здравоохранение после того, как вы достигли лимита наличных средств.

• Например, план медицинского страхования мог потребовать, чтобы вы продолжали вносить доплату каждый раз, когда вы обращаетесь к врачу, даже если вы уже достигли максимальной суммы наличных средств. В этом случае достижение максимума защитило бы вас от выплаты сострахования до конца года, но не от выплаты доплат. Узнайте разницу между доплатами и сострахованием.
• Некоторые планы медицинского страхования исключили совместное страхование рецептурных лекарств из максимальной суммы наличных средств. В этом случае вам придется продолжать оплачивать свою долю стоимости рецептурных препаратов даже после того, как вы исчерпали лимит наличных средств. Если бы у вас было совместное страхование лекарств в размере 30% и вы принимали дорогостоящий биологический препарат, который стоит 30 000 долларов в год, вы бы заплатили 9 000 долларов за это лекарство, даже если у вас есть максимум 5 000 долларов из собственного кармана. [Обратите внимание, что часть D Medicare не предусматривает максимальных выплат из кармана, и это справедливо независимо от того, приобретается ли план отдельно или интегрирован с планом Medicare Advantage. Таким образом, хотя планы Medicare Advantage должны ограничивать наличные расходы на уровне не более 6700 долларов, это не включает стоимость лекарств; ACA не изменил этого.]

1. Множественные максимумы наличных средств в рамках одной политики. Третий метод создает отдельные максимумы для различных частей вашего медицинского страхования. В наиболее распространенном примере максимальная сумма наличных средств для рецептурных лекарств была ограничена, а для всего остального - отдельно.

• После того, как вы достигли лимита наличных средств для наркотики, страховщик покрыл 100% стоимости ваших рецептов, но вы продолжали оплачивать свою долю немедикаментозных расходов. После того, как вы достигли максимума наличных средств для всех остальных покрытий, страховщик покрыл 100% ваших немедикаментозных расходов на медицинское обслуживание, но вы продолжали оплачивать свою долю затрат на лекарства, если только вы не выполнили максимальную сумму наличных средств на лекарства.
• Медицинская страховая компания не покрывала 100 процентов вашего медицинского обслуживания, пока вы не получили обе лимиты наличных средств. Если каждый лимит составлял 5000 долларов, вы заплатили 10 000 долларов до того, как план медицинского страхования начал выплачивать 100 процентов.

Как отмечалось выше, в рамках Части D Medicare до сих пор нет ограничения на оплату наличных средств. Большинство планов Medicare Advantage имеют интегрированное покрытие Части D, но расходы на лекарства участников не засчитываются в лимит наличных средств плана. Это отличается от того, как действуют лимиты наличных средств для планов, не относящихся к программе Medicare: поскольку рецептурные лекарства являются важным преимуществом для здоровья, личные расходы на них учитываются в максимальной сумме наличных средств плана для не оплачиваемых медицинских услуг. Политика Medicare.

Закон о доступном медицинском обслуживании и максимальные затраты на оплату услуг

Эти методы снижения рисков не только сбивали с толку потребителей, но и оставляли у людей ощущение, будто с ними обошлись несправедливо. В конце концов, если у вас была максимальная сумма наличных средств в размере 5000 долларов США, то почему вы должны были платить наличными 9000 долларов США за рецептурный препарат, покрываемый вашим планом медицинского страхования? Законодатели отреагировали на это разочарование потребителей, установив лимиты на оплату наличного медицинского страхования.

Закон о доступном медицинском обслуживании упрощает выплату из кармана. Он устанавливает лимит на размер максимальной суммы выплат из кармана каждый год (лимит индексируется каждый год в ежегодном Уведомлении о параметрах пособий и выплат, публикуемом HHS). Это требует, чтобы франшизы, доплаты и совместное страхование зачислялись в счет лимита наличных средств. Это требование исключает метод номер один страховых компаний по снижению рисков.

ACA требует, чтобы планы медицинского страхования оплачивали 100% затрат на покрываемые основные медицинские льготы, предоставляемые внутрисетевыми поставщиками, до конца года после достижения лимита наличных средств. Это требование исключает метод номер два.

Кроме того, ACA требует, чтобы в планах была одна максимальная сумма наличных средств, которая применяется ко всем основным преимуществам для здоровья, поэтому отдельные максимальные суммы наличных средств для рецептурных лекарств не разрешены, что исключает метод номер три (как отмечалось выше, это не подать заявку на покрытие рецептурных препаратов в рамках планов Medicare Advantage).

В 2020 году в планах медицинского страхования, не относящихся к дедушкам, не могут быть максимальные суммы наличных средств, превышающие 8 150 долларов США для одного человека или 16 300 долларов США для семьи (и индивидуальные ограничения на оплату наличных средств должны быть включены в планы семейного здравоохранения, поэтому ни один член семьи не может быть обязан платить более 8 150 долларов США). Как всегда, в планах медицинского страхования могут быть ограничения на выплату наличных средств значительно ниже этих сумм (и многие так и есть), но не выше их.

В 2021 году формула индексации предусматривает увеличение лимита наличных средств до 8550 долларов для человека и 17 100 долларов для семьи, хотя эти цифры могут немного измениться до того, как они будут окончательно утверждены.

ACA также создало субсидию на медицинское страхование, которая снижает максимальную сумму наличных средств для имеющих на это право людей со скромным достатком. Эта льгота, называемая сокращением долевого участия, больше не финансируется федеральным правительством, но по-прежнему доступна всем участникам, имеющим право на участие, которые приобретают серебряные планы медицинского страхования на бирже.

Субсидия и большая часть защиты потребителей ACA начались 1 января 2014 года. Однако некоторые планы медицинского страхования для крупных групп не должны полностью соответствовать правилам выплаты наличных средств до тех пор, пока не начнутся годы плана, начинающиеся 1 января 2015 года или позднее ( если они управляли медицинским страхованием и страховкой по рецептам отдельно, в 2014 году им было разрешено иметь отдельные лимиты оплаты наличными). К тому же устаревшие планы не обязательно должны соответствовать всем правилам ACA, поэтому они могут продолжать использовать свои старые правила в отношении максимальных выплат из кармана. В штатах, которые все еще позволяют им существовать, старые планы также могут продолжают использовать свои максимальные суммы наличных средств до ACA.

Как мне защитить себя?

Не поддавайтесь самоуспокоенности, потому что существует защита потребителей. По-прежнему есть некоторые расходы, которые вы должны будете оплатить после достижения максимальной суммы наличных средств. Это включает:

• Вещи, которые определяет ваш план медицинского страхования, не являются необходимыми с медицинской точки зрения.
• Услуги, на которые вы не получили надлежащего предварительного разрешения, даже если они считаются необходимыми с медицинской точки зрения и в противном случае были бы покрыты.
• Часть, оплачиваемая по балансу, и разделение затрат на оказание медицинской помощи вне сети.
• Вещи, которые не покрываются вашим планом медицинского страхования, например косметические операции.
• Разделение затрат на вещи, которые не считаются существенной пользой для здоровья. Эти несущественные преимущества - дополнительные льготы, которые ваш план медицинского страхования не должен предоставлять, но выбирает.
• Ваши взносы на медицинское страхование.

Каждый план медицинского обслуживания содержит сводную информацию о льготах и ​​покрытии или сводное описание плана, в котором подробно описывается, каков лимит наличных средств, а также что учитывается, а что нет. Обратите на это внимание, когда сравниваете планы во время открытой регистрации или когда покупаете медицинскую страховку. Вы также можете позвонить в свой план медицинского страхования и спросить.

Нет ничего неэтичного в том, что страховые компании пытаются ограничить свой риск, если они действуют в рамках закона и дают четкое объяснение условий полиса. Бремя лежит ты чтобы убедиться, что вы полностью понимаете правила вашего плана медицинского страхования. Вы должны понимать, сколько вы можете потерять в течение каждого года, чтобы правильно составить бюджет и составить план действий на случай наихудшего сценария.