Как работают системы подушевой оплаты здравоохранения

Posted on
Автор: Tamara Smith
Дата создания: 23 Январь 2021
Дата обновления: 20 Ноябрь 2024
Anonim
Оплата труда врачей
Видео: Оплата труда врачей

Содержание

Подушевые выплаты - это тип системы оплаты медицинских услуг, в которой врачу или больнице выплачивается фиксированная сумма на пациента в течение установленного периода времени страховой компанией или ассоциацией врачей.

Он платит врачу, известному как основной лечащий врач (PCP), установленную сумму за каждого зарегистрированного пациента, независимо от того, обращается ли пациент за помощью или нет. PCP обычно заключает договор с организацией по поддержанию здоровья (HMO), известной как независимая практическая ассоциация (IPA), роль которой заключается в наборе пациентов.

Размер вознаграждения основан на среднем ожидаемом использовании медицинских услуг каждым пациентом в группе, при этом более высокие затраты на использование относятся к группам с более высокими ожидаемыми медицинскими потребностями.

Термин capitation происходит от латинского слова для капут означает «руководитель» и используется для описания численности персонала в ОПЗ или аналогичной группе.

Примеры оплаты расходов на здравоохранение

Примером подушевой модели может служить IPA, который согласовывает оплату в размере 500 долларов США в год на пациента с утвержденным PCP. Для группы HMO, состоящей из 1000 пациентов, PCP будет получать 500 000 долларов в год, а взамен он должен будет предоставлять все разрешенные медицинские услуги 1000 пациентов в течение этого года.


Если отдельный пациент использует медицинские услуги на сумму 2000 долларов, практика в конечном итоге потеряет для этого пациента 1500 долларов. С другой стороны, если человек использует медицинские услуги на сумму всего 10 долларов, врач получит прибыль в размере 490 долларов.

Прогнозируемая рентабельность этой модели в конечном итоге зависит от того, сколько медицинских услуг может потребоваться группе. Учитывая, что пациентов с уже существующими заболеваниями часто смешивают с более молодыми и здоровыми, ожидаемая прибыль иногда может сходиться с реальной прибылью.

Существуют как первичные, так и вторичные отношения на душу населения. Первичная подушечная оплата - это отношения, при которых основной лечащий врач оплачивает непосредственно IPA за каждого пациента, решившего использовать эту практику. Вторичный подушный платеж - это метод, при котором вторичный провайдер, утвержденный IPA (например, лаборатория, радиологическое отделение или медицинский специалист), при использовании оплачивается из числа зарегистрированных членов PCP.

Есть даже лечащие врачи, нанятые в рамках модели профилактики здоровья, которые получают большее финансовое вознаграждение за профилактику, а не за лечение болезни. В этой модели основной лечащий врач выиграет от отказа от дорогостоящих медицинских процедур.


Pro
  • Упрощает бухгалтерский учет

  • Не поощряет чрезмерное выставление счетов или более дорогостоящие процедуры

  • Пациенты избегают ненужных анализов и процедур

Против
  • Провайдеры могут тратить меньше времени на одного пациента

  • Стимулирует предоставление меньшего количества услуг

Преимущества подушевой системы

Группы, которые, скорее всего, выиграют от подушевой системы здравоохранения, - это ОПЗ и АПИ.

Главное преимущество врача - снижение затрат на ведение бухгалтерии. Врачу, нанятому АПИ, не нужно содержать более крупный штат для выставления счетов, и при этом практика не должна ждать, пока ему возместят свои услуги. Снижение этих затрат и хлопот может позволить практике лечить больше пациентов при более низких общих эксплуатационных расходах.

Преимущество IPA состоит в том, что он не позволяет лечащим врачам оказывать больше помощи, чем необходимо, или использовать дорогостоящие процедуры, которые могут быть не более эффективными, чем недорогие. Это снижает риск чрезмерного выставления счетов за процедуры, которые могут оказаться необходимыми, а могут и не потребоваться.


Основное преимущество для пациента заключается в том, что он избегает ненужных и часто требующих много времени процедур, которые могут повлечь за собой более высокие личные расходы.

Недостатки капитационной системы

Одна из основных проблем, вызывающих обеспокоенность по поводу подушного медицинского обслуживания (и жалобы, поддерживаемые многими участниками ОПЗ), заключается в том, что эта практика стимулирует врачей регистрировать как можно больше пациентов, оставляя все меньше и меньше времени для фактического посещения пациента.

Например, нет ничего необычного в том, что пациент из HMO жалуется на приемы, продолжающиеся не более нескольких минут, или на то, что врачи ставят диагноз, не касаясь и не осматривая пациента.

В то время как более широкая цель подушевой оплаты может состоять в том, чтобы препятствовать чрезмерным расходам и расходам (оба из которых могут повлиять на стоимость страховых взносов), это может нанести ущерб отдельному пациенту, нуждающемуся в усиленном уходе.

Для увеличения прибыльности медицинская практика может изменить то, как она иначе относилась бы к пациенту, или инициировать политику, активно исключающую процедуры, на которые пациент может иметь право. Это становится формой нормирования медицинской помощи, с помощью которой общий уровень медицинской помощи может быть снижен для достижения большей финансовой выгоды.

Некоторые утверждают, что подушная оплата является более рентабельной и ответственной моделью здравоохранения, и есть доказательства, подтверждающие это утверждение. Обзор исследований 2009 года показал, что подушевой расчет был наиболее рентабельным в группах с умеренными потребностями в медицинской помощи, при этом практика сообщает о меньшем количестве заболеваний и большем числе учащихся, чем практика оплаты за услуги.

Напротив, исследование Центра изучения изменений в системе здравоохранения в Вашингтоне, округ Колумбия, показало, что целых 7% врачей активно сокращали свои услуги в результате финансовых стимулов, и пришел к выводу, что «доход группы в виде подушевой оплаты был связан с стимулы к сокращению услуг ".