Содержание
- История стимуляции
- Машина
- Присоединение устройства
- Стимулирование пациента
- Подводные камни чрескожной стимуляции
Не вдаваясь в дискуссию о том, является ли это подходящим выбором, важно признать подводные камни использования внешней чрескожной стимуляции. Это далеко не панацея. Это высокоточная и низкочастотная процедура, которая вносит в экстренную помощь больше, чем просто замешательство. Чтобы правильно управлять ритмом пациента при симптоматической брадикардии, необходимо убедиться, что он полностью понимает механику и клиническое использование внешнего чрескожного кардиостимулятора.
История стимуляции
Во-первых, кардиостимуляторы существуют столько же, сколько существует человеческое сердце. Он поставляется со своими собственными естественными кардиостимуляторами - действительно, каждая клетка сердечной мышцы может выполнять эту роль, если это необходимо, - но использование электричества для запуска сердечного сокращения применяется с конца 1700-х годов, хотя и на лягушках.
Терапевтические кардиостимуляторы появились в клинической практике в середине 1900-х годов и с тех пор становятся все меньше и умнее. Существуют имплантируемые кардиостимуляторы, которые используются для пациентов с хронической сердечной аритмией. Чрескожные внешние кардиостимуляторы, в которых используются электроды, встроенные в пластыри, используются в больницах и за их пределами с 1985 года.
Машина
Существует несколько марок и моделей чрескожных внешних кардиостимуляторов, но все они имеют одинаковую базовую конструкцию. Кардиомонитор, способный снимать как минимум базовую непрерывную электрокардиограмму (ЭКГ) в одном окне, соединен с кардиостимулятором, который поставляется с двумя электродами. Электроды обычно встраивают в одноразовые предварительно загущенные клейкие подушечки. В большинстве современных моделей часть кардиостимулятора и электроды служат дефибриллятором.
Большинство из них также поставляется с принтером для записи ритма ЭКГ пациента и любых попыток его стимуляции или дефибрилляции. Многие устройства могут контролировать другие показатели жизненно важных функций, такие как неинвазивное кровяное давление (НИАД), пульсоксиметрию, капнографию в конце выдоха и т. Д. Есть некоторые приемы, которые мы можем сделать, используя эти другие показатели жизненно важных функций, чтобы определить правильную стимуляцию.
У чрескожных кардиостимуляторов есть две переменные, которые должен контролировать ухаживающий: сила электрического импульса и частота импульсов в минуту. Скорость довольно очевидна. Это лечение симптоматической брадикардии, поэтому установка частоты должна быть быстрее, чем при аритмии пациента. Обычно мы снимаем около 80 в минуту. Это зависит от региона, поэтому обязательно проконсультируйтесь с вашим медицинским директором по поводу правильной частоты стимуляции.
Сила электрического импульса измеряется в миллиамперах (миллиампер для знающих). Требуется минимальное количество энергии, чтобы преодолеть порог пациента, чтобы вызвать сокращение. Этот порог различается для каждого пациента, и наиболее распространенной ошибкой при использовании чрескожного кардиостимулятора является неспособность поднять энергию на достаточно высокий уровень. Чтобы еще больше усложнить ситуацию, существуют разные пороги для проводящих путей сердца и самой сердечной мышцы, что означает, что ЭКГ может быть смотрю как будто кардиостимулятор работает, но сердечная мышца на самом деле не отвечает.
Присоединение устройства
Каждая модель индивидуальна, и очень важно, чтобы каждый воспитатель тратил время на ознакомление с устройством, которое он будет использовать в полевых условиях. При этом процедуры очень похожи для разных брендов.
Подушечки для кардиостимуляции должны быть прикреплены вместе с контрольными электродами. Когда чрескожные кардиостимуляторы и дефибрилляторы были отдельными устройствами, электроды для кардиостимуляторов приходилось размещать в стороне от электродов дефибриллятора в случае остановки сердца, что вызывает законную озабоченность при игре с проводящей системой сердца пациента. Теперь, когда большинство чрескожных кардиостимуляторов выполняют функции дефибрилляторов, пластыри часто устанавливаются одинаково для обоих целей. Опять же, следуйте инструкциям производителя.
Терпение должен быть подключенным к кардиомонитору. Это важно. Для тех, кто знаком с принципом работы большинства ручных дефибрилляторов сердца, распространенной ошибкой является предположение, что электроды кардиостимулятора (электроды кардиостимулятора) также могут контролировать сердечный ритм пациента. Вот как работают дефибрилляторы, но дефибрилляторы производят однократный разряд, а затем возвращаются к отслеживанию ритма. Чрескожный кардиостимулятор непрерывно подает импульсы и на самом деле не имеет возможности контролировать что-либо через электроды кардиостимулятора.
Убедитесь, что монитор ЭКГ настроен на считывание отведения через электроды мониторинга, а не через электроды кардиостимулятора. Поскольку комбинация дефибриллятора / кардиостимулятора использует одни и те же пластыри для обоих методов электротерапии, очень легко настроить это неправильно. Если он настроен на считывание подушек, многие устройства просто не будут работать при попытке стимуляции.
Стимулирование пациента
После того, как устройство правильно наложено и активировано, обратите внимание на выбросы кардиостимулятора на ЭКГ. Как только мы это получим, пора провести пациента:
- Установите желаемую частоту ударов в минуту. Большинство устройств по умолчанию устанавливают коэффициент от 70 до 80, но этот уровень регулируется лицом, осуществляющим уход.
- Увеличивайте уровень энергии, пока импульсы не вызовут комплекс QRS, который известен как захватить. Монитор ЭКГ будет показывать сплошной всплеск для каждого импульса и при отслеживании каждого всплеска. немедленно с помощью комплекса QRS достигается захват (см. изображение выше).
- Пощупайте радиальный пульс. Должен быть радиальный пульс для каждого комплекса QRS, или это не помогает. Если пациент не перфузирует радиальный пульс, артериальное давление все еще слишком низкое, чтобы быть устойчивым.
- Поднимите энергию на 10 миллиампер после точки захвата. Это снижает вероятность потери захвата в будущем.
Как только кардиостимулятор заработает и состояние пациента улучшится, рассмотрите возможность применения седативных препаратов. Эта штука безумно болит. С каждым импульсом будет происходить сильное сокращение скелетных мышц грудной стенки. Пациент может терпеть это несколько минут, но не слишком долго. Если это применяется в полевых условиях, пациента все равно необходимо доставить в больницу, прежде чем что-то более инвазивное (и менее болезненное) сможет заменить чрескожный кардиостимулятор.
Подводные камни чрескожной стимуляции
Три слова: захватить! Захватить! Захватить! Самая частая ошибка, которую я наблюдал при использовании внебольничного чрескожного кардиостимулятора, - это невозможность регистрации. Самая большая причина - неправильное считывание ЭКГ и вера в то, что запись произошла.
Когда кажется, что импульсы кардиостимулятора появляются прямо перед комплексами QRS, может показаться, что устройство помогает (см. Изображение выше). Есть несколько индикаторов, которые помогут избежать этой ошибки:
- Сравните предварительно заданный ритм с тем, что, по мнению опекуна, является «заданным» ритмом. Истинный захват покажет другое формирование комплекса QRS, потому что фокус импульса исходит из другого места (гигантское пятно на груди размером с сердце, а не какое-то точечное место вдоль пути сердечной проводимости). Если формирование QRS не изменилось, захват маловероятен.
- Если количество пиков кардиостимулятора превышает количество комплексов QRS, мы еще не достигли захвата. На изображении выше есть три шипа, но только два комплекса QRS в части полосы без захвата.
- Если импульсы кардиостимулятора находятся на разном расстоянии от комплексов QRS, захвата не будет.
- Если у взрослого пациента энергия ниже 40 миллиампер, захват маловероятен. У большинства пациентов порог выше этого уровня. Поднимите его на ступеньку выше. Большинство устройств увеличивают энергию с шагом в пять или десять миллиампер.
QRS для каждого спайка; эврика! У нас есть захват!
Не так быстро ... у нас есть пульс? Электрический захват идентифицируется на ЭКГ, но физический захват оценивается по жизненным показателям. Вторая наиболее распространенная ошибка, которую я вижу, - это отсутствие подтверждения физического захвата. Ищите эти признаки:
- Лучшим показателем является радиальный пульс для каждого QRS. Это говорит о том, что при каждом сердечном сокращении систолическое артериальное давление достигает не менее 80-90 мм рт. Ст.
- Уловка для сложных пациентов - это наблюдение за формой волны пульсоксиметрии. Если форма волны соответствует частоте QRS, должен будет тариф, установленный на устройстве, или мы недействительно есть захват - тогда мы знаем, что сердце сокращается с каждым QRS. Измерьте артериальное давление, чтобы убедиться, что оно устойчиво. Если он низкий, болюс жидкости может помочь решить проблему. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Избегайте использования пульса сонной артерии как индикатора физического захвата. Сокращения скелетных мышц, сопровождающие чрескожную кардиостимуляцию, действительно затрудняют определение пульса сонной артерии. Они там, но, может быть, не так быстро, как иноходец, и это главная причина для проверки пульса.
Наконец, избавьтесь от боли. Существует по крайней мере один пример пациента, получившего ожоги от подушечек для кардиостимулятора, и пациенты почти всегда жалуются на боль от стимуляции скелетных мышц с помощью чрескожной стимуляции.