Содержание
- Определение гепаторенального синдрома (HRS)
- Факторы риска
- Прогрессирование болезни
- Диагностика
- Типы
- лечение
- Профилактика
Определение гепаторенального синдрома (HRS)
Как следует из этого термина, слово «гепато» относится к печени, а «почечный» - к почкам. Следовательно, гепаторенальный синдром подразумевает состояние, при котором заболевание печени приводит к заболеванию почек или, в крайних случаях, к полной почечной недостаточности.
Но зачем нам знать о гепаторенальном синдроме? Заболевание печени - довольно распространенное явление (например, гепатит B или C, алкоголь и т. Д.). И во вселенной болезней печени гепаторенальный синдром - не редкость. Фактически, согласно статистическим данным, у 40 процентов пациентов с циррозом (рубцы, сморщенная печень) и асцитом (скопление жидкости в животе, которое происходит при запущенном заболевании печени) в течение 5 лет разовьется гепаторенальный синдром.
Факторы риска
Пусковым фактором гепаторенального синдрома всегда является какое-либо заболевание печени. Это может быть все, начиная от гепатита (от вирусов, таких как гепатит B или C, лекарств, аутоиммунных заболеваний и т. Д.), До опухолей печени, цирроза или даже самой страшной формы заболевания печени, связанной с быстрым ухудшением функции печени. называется фульминантной печеночной недостаточностью. Все эти состояния могут вызывать заболевание почек и почечную недостаточность различной степени тяжести у гепаторенального пациента.
Тем не менее, есть несколько четко определенных и конкретных факторов риска, которые значительно увеличивают вероятность развития почечной недостаточности из-за заболевания печени.
- Инфекция брюшной полости (которая иногда может возникать у людей с циррозом печени), называемая спонтанным бактериальным перитонитом (САБ).
- Кровотечение в кишечнике, которое часто встречается у пациентов с циррозом, из кровеносных сосудов, которые выпячиваются в пищевод, например (варикозное расширение вен пищевода).
Таблетки с водой (диуретики, такие как фуросемид или спиронолактон), которые назначают пациентам с циррозом и перегрузкой жидкостью, не вызывают гепаторенальный синдром (хотя они могут повредить почки иным образом).
Прогрессирование болезни
Считается, что механизмы, с помощью которых заболевание печени создает проблемы с функцией почек, связаны с «отвлечением» кровоснабжения от почек к остальным органам брюшной полости (так называемое «внутреннее кровообращение»).
Одним из основных факторов, определяющих кровоснабжение любого органа, является сопротивление, с которым сталкивается кровь, притекающая к этому органу. Следовательно, исходя из законов физики, чем уже кровеносный сосуд, тем выше сопротивление, которое он будет создавать потоку крови.
В качестве примера представьте, что вы пытаетесь перекачивать воду через два разных садовых шланга, используя одинаковое давление (которое в человеческом теле создается сердцем). Если бы оба шланга имели просветы одинакового размера / калибра, можно было бы ожидать, что через них будет проходить равное количество воды. Что бы произошло, если бы один из этих шлангов был значительно шире (большего калибра), чем другой? Что ж, больше воды будет предпочтительно проходить через более широкий шланг из-за меньшего сопротивления, с которым вода там сталкивается.
Аналогичным образом, в случае гепаторенального синдрома расширение (дилатация) некоторых кровеносных сосудов в брюшной полости чревного кровообращения отвлекает кровь от почек (кровеносные сосуды которых сужаются). Хотя это не обязательно происходит отдельными линейными шагами, для понимания, вот как мы можем это отобразить:
- Шаг 1. Первоначальный триггер называется портальная гипертензия (повышение артериального давления в некоторых венах, отводящих кровь от желудка, селезенки, поджелудочной железы, кишечника), что часто встречается у пациентов с запущенными заболеваниями печени. Это изменяет кровоток в кровообращении органов брюшной полости за счет расширения внутренних кровеносных сосудов из-за производства химического вещества, называемого «оксид азота». Его производят сами кровеносные сосуды, и это то же химическое вещество, которое ученые использовали для создания таких лекарств, как виагра.
- Шаг 2 - В то время как указанные выше кровеносные сосуды расширяются (и, следовательно, через них предпочтительно проходит больше крови), в почках появляются кровеносные сосуды, которые начинают сужаться (тем самым уменьшая их кровоснабжение). Подробные механизмы этого выходят за рамки данной статьи, но предполагается, что это связано с активацией так называемой ренин-ангиотензиновой системы.
Эти изменения кровотока затем достигают высшей точки и вызывают относительно быстрое снижение функции почек.
Диагностика
Диагностика гепаторенального синдрома не является однозначным анализом крови. Обычно врачи называют диагноз исключения. Другими словами, обычно следует рассматривать клиническую картину пациента с заболеванием печени с почечной недостаточностью, не имеющей другого объяснения. Предпосылкой для постановки диагноза будет то, что врач должен исключить, что почечная недостаточность не является результатом какой-либо другой причины (обезвоживание, действие лекарств, которые могут повредить почки, например, обезболивающих НПВП, иммунный эффект вирусов гепатита B или C. , аутоиммунное заболевание, непроходимость и т. д.). Как только это условие выполнено, мы начинаем с проверки снижения функции почек, изучая определенные клинические признаки и тесты:
- Повышенный уровень креатинина в крови, связанный со снижением скорости фильтрации почек (СКФ).
- Снижение диуреза
- Низкий уровень натрия в моче
- УЗИ почек, которое не обязательно что-либо покажет, но может исключить другие причины почечной недостаточности у пациента с предположительно гепаторенальным синдромом.
- Анализ крови или белка в моче. Несуществующие / минимальные уровни подтверждают диагноз гепаторенального синдрома.
- Ответ на терапию также используется как ретроспективный «суррогатный тест» для диагностики. Другими словами, если функция почек заметно улучшается после «гидратации» (которая может включать введение пациенту внутривенных жидкостей или инфузию белка альбумина), вероятность гепаторенального синдрома снижается. Фактически, устойчивость к этим консервативным методам лечения обычно вызывает подозрения о наличии гепаторенального синдрома.
Даже диагностика почечной недостаточности не всегда может быть простой у пациента с запущенным заболеванием печени или циррозом. Это связано с тем, что наиболее распространенный тест, от которого мы зависим для оценки функции почек, уровень креатинина в сыворотке, может не повышаться слишком сильно у пациентов с циррозом печени. Таким образом, простой анализ уровня креатинина в сыворотке может ввести диагноста в заблуждение, так как это приведет к недооценке тяжести почечной недостаточности. Следовательно, могут потребоваться другие тесты, такие как суточный клиренс креатинина мочи, чтобы подтвердить или опровергнуть уровень почечной недостаточности.
Типы
После подтверждения диагноза с использованием вышеуказанных критериев врачи классифицируют гепаторенальный синдром на тип I или тип II. Разница заключается в степени тяжести и течении болезни. Тип I - более тяжелый, связанный с быстрым и глубоким (более 50%) снижением функции почек менее чем за 2 недели.
лечение
Теперь, когда мы понимаем, что гепаторенальный синдром вызывается заболеванием печени (провокатором является портальная гипертензия), легко понять, почему лечение основного заболевания печени является главным приоритетом и ключевым моментом лечения. К сожалению, это не всегда возможно. Фактически, могут быть состояния, для которых не существует лечения или, как в случае фульминантной печеночной недостаточности, лечение (кроме трансплантации печени) может даже не сработать. Наконец, есть фактор времени. Особенно в HRS типа I. Следовательно, несмотря на то, что заболевание печени поддается лечению, может оказаться невозможным ждать его лечения у пациента с быстро разрушающимися почками. В этом случае необходимы лекарства и диализ. Вот несколько вариантов, которые у нас есть:
- В последние годы появилось несколько убедительных доказательств роли нового лекарства под названием терлипрессин. К сожалению, в США он недоступен, хотя в большинстве стран мира его рекомендуется использовать для лечения гепаторенального синдрома. Таким образом, мы получаем либо лекарство под названием норадреналин (распространенное лекарство, используемое в отделениях интенсивной терапии для повышения кровяного давления у людей с чрезмерно низким кровяным давлением в результате шока), либо «коктейльный режим», который включает 3 препарата: называется октреотид, мидодрин и альбумин (основной белок, присутствующий в крови).
- Если эти лекарства не работают, может быть полезна интервенционная процедура, называемая TIPS (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт), хотя она имеет свой собственный набор проблем.
- Наконец, если все не удается и почки не восстанавливаются, может потребоваться диализ в качестве «промежуточной терапии», пока заболевание печени не будет решено окончательно.
Как правило, если описанные выше лекарства не действуют в течение двух недель, лечение можно считать бесполезным, и риск смерти резко возрастает.
Профилактика
Это зависит. Если у пациента имеется известное заболевание печени с осложнениями, которые считаются провоцирующими факторами (как описано выше в разделе о пациентах с высоким риском) гепаторенального синдрома, определенные профилактические методы лечения могут сработать.Например, пациентам с циррозом и жидкостью в брюшной полости (асцитом) может помочь антибиотик, называемый норфлоксацином. Пациентам также может помочь восполнение запаса альбумина внутривенно.