Содержание
- Почему важна сеть вашего плана медицинского страхования
- Изменения в сети провайдеров в соответствии с ACA
Сеть плана медицинского обслуживания включает поставщиков медицинских услуг, таких как врачи первичной медико-санитарной помощи, специализированные врачи, лаборатории, рентгеновские кабинеты, компании по уходу на дому, хосписы, поставщики медицинского оборудования, инфузионные центры, мануальные терапевты, ортопеды и центры хирургии, работающие в тот же день.
Медицинские страховые компании хотят, чтобы вы использовали поставщиков в их сети по двум основным причинам:
- Эти поставщики услуг соответствуют стандартам качества плана медицинского страхования.
- Они согласились принять согласованную ставку дисконтирования на свои услуги в обмен на количество пациентов, которые они получат, будучи частью сети плана.
Почему важна сеть вашего плана медицинского страхования
Вы будете платить меньшие доплаты и совместное страхование, когда получаете обслуживание у поставщика внутри сети, по сравнению с тем, когда вы получаете обслуживание у поставщика вне сети, и ваши максимальные расходы из кармана будут ограничены Нижний уровень.
Фактически, многие HMO даже не будут платить за лечение, которое вы получаете от поставщика вне сети, кроме как при смягчающих обстоятельствах. Даже менее строгие PPO обычно взимают 20 или 30% совместного страхования для внутрисетевых поставщиков и 50 или 60% совместного страхования для внесетевых поставщиков и, как правило, имеют более высокие франшизы и максимальные выплаты из кармана, когда вы выходите за пределы сети. В некоторых случаях они вообще не ограничивают личные расходы, если вы обращаетесь к поставщику услуг, не входящему в сеть (ACA требует, чтобы планы медицинского страхования ограничивали наличные расходы для получения основных льгот для здоровья, но только внутри сети). сети; нет никаких ограничений на то, насколько высоки могут быть наличные расходы, если вы выходите за пределы сети).
Поставщик внутри сети выставляет счет вашему плану медицинского обслуживания напрямую, собирая с вас только доплату или вычитаемую сумму во время оказания услуг (для совместного страхования, которое представляет собой процент от общей суммы, а не фиксированную ставку, такую как доплата и франшиза, - это как правило, лучше сначала попросить поставщика выставить счет за страховку, а затем ваш счет будет определяться на основе процента от согласованной ставки, которую оператор имеет с поставщиком).
Однако поставщик услуг вне сети может не подать за вас страховое возмещение. Фактически, многие требуют, чтобы вы оплатили весь счет самостоятельно, а затем подали претензию в свою страховую компанию, чтобы страховая компания могла вернуть вам деньги. Это большая сумма аванса от вас, и если возникнут проблемы с претензией, вы потеряете деньги.
Сетевой провайдер не имеет права выставлять вам баланс. Они должны принять оговоренную ставку, включая вашу франшизу, доплату и / или совместное страхование, в качестве оплаты в полном объеме, иначе они будут нарушать свой договор с вашей страховой компанией.
Но поскольку внесетевые поставщики не имеют договора с вашей страховой компанией, эти правила к ним не применяются.В некоторых штатах поставщик услуг, не входящий в сеть, может взимать с вас любую плату по своему усмотрению, независимо от того, что ваша медицинская страховая компания считает разумной и обычной платой за эту услугу. Поскольку ваша страховая компания будет платить только процент от разумной и обычной платы (при условии, что ваш план полностью покрывает внесетевое обслуживание, а многие этого не делают), вы будете на крючке, выплачивая оставшуюся часть счета за внесетевой провайдер. Таким образом, внутрисетевой провайдер обычно является лучшим вариантом.
Изменения в сети провайдеров в соответствии с ACA
Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы планы медицинского страхования покрывали внесетевые службы экстренной помощи с тем же распределением затрат, которое они использовали бы, если бы поставщик был в сети.
Но нет требования, чтобы отделение экстренной помощи вне сети принимало оплату на уровне сети вашего плана медицинского обслуживания в качестве полной оплаты. Это означает, что больнице по-прежнему разрешается выставлять вам баланс за ту часть полученной вами неотложной помощи, которая не была оплачена сетевым платежом вашего плана медицинского страхования (вы можете увидеть, как это могло произойти, если учесть, что планы медицинского страхования договариваются о более низкой расходы в больницах, входящих в сеть, и больницы, не входящие в сеть, могут не счесть эти более низкие тарифы адекватными).
На индивидуальном рынке (медицинское страхование вы покупаете для себя, а не получаете у работодателя или в рамках государственной программы, такой как Medicare или Medicaid), сети поставщиков за последние несколько лет сузились. Для этого есть множество причин, в том числе:
- Медицинские страховые компании сосредоточили свое внимание на поиске поставщиков, предлагающих наилучшую стоимость.
- Меньшие сети дают операторам больше возможностей на переговорах с точки зрения ценообразования.
- Планы PPO с широкой сетью, как правило, привлекают более больных пациентов, и связанные с этим затраты на возмещение ущерба выше.
- HMO с требованиями к привратнику помогают страховщикам снизить расходы, в отличие от PPO, где пациенты могут выбрать прямое обращение к более дорогостоящим специалистам.
Страховые компании на индивидуальном рынке больше не могут использовать медицинское страхование для отказа в страховании людям с уже существующими заболеваниями. И покрытие, которое они должны обеспечить, является довольно равномерным и обширным благодаря основным требованиям ACA в отношении преимуществ для здоровья. Перевозчики также ограничены с точки зрения процента премиальных долларов, которые они могут потратить на административные расходы.
Все это оставило у них меньше возможностей для конкуренции по цене. У них все еще есть возможность перейти от более дорогих планов PPO с широкой сетью к HMO с узкой сетью. Это было тенденцией во многих штатах за последние несколько лет, и в некоторых штатах больше нет крупных перевозчиков, предлагающих планы PPO на отдельном рынке. Для здоровых участников это, как правило, не проблема, поскольку у них нет обширного списка существующих поставщиков, которых они хотели бы использовать. Но ОПП с широкой сетью, как правило, обращаются к больным абитуриентам - несмотря на более высокие страховые взносы - потому что они открывают доступ к более широкому кругу специалистов и медицинских учреждений. Поскольку планы медицинского страхования больше не могут дискриминировать больных, зачисленных на лечение, отказывая им в покрытии, многие операторы вместо этого решили ограничить свои сети.
В некоторых штатах доступны многоуровневые сети с меньшим разделением затрат для пациентов, пользующихся услугами поставщиков на предпочтительном уровне оператора.
Все это означает, что как никогда важно ознакомиться с деталями сети вашего плана медицинского страхования, желательно до того, как вам понадобится страховое покрытие. Убедитесь, что вы понимаете, покрывает ли ваш план обслуживание вне сети (многие этого не делают), и если да, то сколько это будет вам стоить. Убедитесь, что вы знаете, требует ли ваш план направления от вашего основного лечащего врача перед посещением специалиста и для получения каких-либо услуг требуется предварительное разрешение. Чем больше вы знаете о сети вашего плана, тем меньше у вас будет стресса, когда вам в конечном итоге понадобится использовать страховое покрытие для значительного медицинского требования.