Содержание
- Что такое HHT?
- Кто пострадает?
- Диагностика
- Типы
- Мониторинг и профилактика
- Исследовательские методы лечения
- Скрининг
Также возможно иметь ГГТ и не знать, что у вас она есть, и некоторым людям впервые ставится диагноз после того, как у них развиваются серьезные осложнения из-за ГГТ. Почти у 90% людей с ГГТ будут повторяться носовые кровотечения, но относительно часто встречаются и более серьезные осложнения. Серьезные осложнения частично зависят от того, где расположены аномальные кровеносные сосуды, и включают внутреннее кровотечение и инсульт, но HHT также может молчать в течение многих лет.
Что такое HHT?
HHT - это наследственное заболевание, которое влияет на ваши кровеносные сосуды таким образом, что может привести к аномалиям, которые могут варьироваться от очень невинных до потенциально опасных для жизни, если смотреть на всю жизнь. Хотя признаки и симптомы могут появиться на ранней стадии, часто более серьезные осложнения могут развиться только после 30 лет.
Есть два основных типа заболеваний кровеносных сосудов, которые могут повлиять на людей с ГГТ:
- Телеангиэктазии
- Артериовенозныйпороки развития, или АВМ.
Телеангиэктазии
Термин телеангиэктазия относится к группе мелких кровеносных сосудов (капилляров и мелких венул), которые стали ненормально расширенными. Хотя телеангиэктазии могут образовываться во всех частях тела, их легче всего увидеть, и чаще всего считается, что они появляются у поверхности кожи, часто на лице или на бедрах, иногда называемых «сосудистыми звездочками», или «сломанные вены».
Их также можно увидеть на влажных слизистых оболочках или подкладках, например, внутри рта, на щеках, деснах и губах. Они имеют красный или пурпурный оттенок и похожи на извилистые, проволочные нити или паучьи сети.
Воздействие и лечение телеангиэктазии
Телеангиэктазии кожи и слизистых оболочек (влажная слизистая рта и губ) часто встречаются у пациентов с ГГТ. Телеангиэктазии обычно возникают в молодом возрасте и прогрессируют с возрастом. Из этих участков может происходить кровотечение, но обычно оно легкое и легко контролируется. При необходимости иногда используется лазерная абляционная терапия.
Телеангиэктазии носа - слизистой оболочки носовых дыхательных путей - являются причиной того, что носовые кровотечения так часто встречаются у людей с ГГТ. Около 90% людей с ГГН имеют периодические носовые кровотечения. Носовые кровотечения могут быть легкими или более серьезными и повторяющимися, если их не контролировать. У большинства людей с ГГН кровотечение из носа развивается в возрасте до 20 лет, но возраст начала может сильно различаться, как и тяжесть состояния.
В желудочно-кишечном тракте телеангиэктазии обнаруживаются примерно у 15–30% людей с ГГТ. Они могут быть источником внутреннего кровотечения, однако это редко происходит в возрасте до 30 лет. Лечение варьируется в зависимости от тяжести кровотечения и конкретного пациента. Добавки железа и переливание крови по мере необходимости могут быть частью плана; эстроген-прогестероновая терапия и лазерная терапия могут использоваться для уменьшения тяжести кровотечения и необходимости переливания крови.
Артериовенозные мальформации (АВМ)
Артериовенозные мальформации, или АВМ, представляют собой еще один вид мальформации кровеносных сосудов, часто возникающий в центральной нервной системе, легких или печени. Они могут присутствовать при рождении и / или развиваться со временем.
АВМ считаются пороками развития, потому что они нарушают упорядоченную последовательность, которой обычно следуют кровеносные сосуды для доставки кислорода к тканям и переноса углекислого газа обратно в легкие для выдоха: насыщенная кислородом кровь обычно идет из легких и сердца, из аорты в аорты. от самой большой артерии к более мелким артериям к артериолам и даже к более мелким артериолам, в конечном счете, к самым маленьким из меньших капилляров; затем обескислороженная кровь течет в крошечные венулы в маленькие вены, в более крупные вены и, в конечном итоге, в большие вены, такие как верхняя полая вена, и обратно в сердце и т. д.
Напротив, когда развивается АВМ, возникает ненормальный «клубок» кровеносных сосудов, соединяющих артерии с венами в определенной части тела, и это может нарушить нормальный кровоток и циркуляцию кислорода. Это похоже на то, как если бы шоссе между штатами внезапно превращалось в стоянку, после чего машины какое-то время кружили, прежде чем вернуться на шоссе, возможно, чтобы двигаться в неправильном направлении.
Воздействие и управление ПТрМ
У людей с HHT АВМ могут возникать в легких, головном мозге и центральной нервной системе, а также в печени. АВМ могут разрываться, вызывая аномальное кровотечение, ведущее к инсульту, внутреннему кровотечению и / или тяжелой анемии (недостаточное количество здоровых эритроцитов, что приводит к усталости, слабости и другим симптомам).
Когда АВМ образуются в легких у людей с ГГТ, это состояние может не получить медицинской помощи, пока человеку не исполнится 30 лет и старше. Человек может иметь АВМ в легких и не знать об этом, потому что у него нет никаких симптомов. Кроме того, у людей с АВМ легких может внезапно развиться массивное кровотечение с кровохарканьем. АВМ легких также могут причинять вред более тихо, в результате чего доставка кислорода к телу не соответствует норме, и человек чувствует, что не может получить достаточно воздуха, когда ложится спать ночью (этот симптом чаще возникает из-за не связанного с ГГТ состояния, такие как сердечная недостаточность). Что-то, называемое парадоксальной эмболой, или сгустки крови, которые образуются в легких, но попадают в мозг, может вызвать инсульт у человека с HHT, у которого есть AVM в легких.
АВМ в легких можно лечить с помощью так называемой эмболизации, посредством которой целенаправленно создается закупорка аномальных кровеносных сосудов, или хирургическим путем, или может использоваться комбинация обоих методов.
Пациенты с АВМ легких должны проходить регулярную компьютерную томографию грудной клетки для выявления роста или реформирования известных областей мальформации и для выявления новых АВМ. Скрининг на наличие АВМ в легких также рекомендуется перед беременностью, поскольку изменения физиологии матери, которые являются нормальной частью беременности, могут повлиять на АВМ.
У 70% людей с HHT развиваются АВМ в печени. Часто эти AVM не работают, и их можно заметить лишь случайно, когда сканирование выполняется по какой-либо другой причине. Однако АВМ в печени в некоторых случаях могут быть серьезными и могут привести к проблемам с кровообращением и проблемам с сердцем, и очень редко к печеночной недостаточности, требующей трансплантации.
АВМ у людей с ГГТ вызывают проблемы в мозге и нервной системе только примерно в 10-15% случаев, и эти проблемы, как правило, возникают у пожилых людей. Опять же, однако, существует вероятность серьезности, при которой АВМ головного и спинного мозга могут вызвать разрушительное кровотечение в случае их разрыва.
Кто пострадает?
ГГТ - это генетическое заболевание, которое передается от родителей к детям доминантным образом, поэтому любой может унаследовать заболевание, но это относительно редко. Частота одинакова как у мужчин, так и у женщин.
В целом, это происходит примерно у 1 из 8000 человек, но в зависимости от вашей этнической принадлежности и генетического состава ваши показатели могут быть намного выше или намного ниже. Например, опубликованные коэффициенты распространенности среди лиц афро-карибского происхождения на Нидерландских Антильских островах (острова Аруба, Бонэйр и Кюрасао) имеют одни из более высоких показателей - 1 на 1331 человек, в то время как в самых северных районах Англии - оценки оцениваются в 1 из 39 216.
Диагностика
Диагностические критерии Кюрасао, названные в честь Карибского острова, относятся к схеме, которая может использоваться для определения вероятности наличия HHT. Согласно критериям диагноз ГГТ: определенный если присутствуют 3 из следующих критериев, возможный или подозреваемый если присутствуют 2, и вряд ли если их меньше 2:
- Спонтанные, повторяющиеся кровотечения из носа
- Телеангиэктазии: множественные пятна в виде паутины на характерных участках - на губах, внутри рта, на пальцах и на носу.
- Внутренние телеангиэктазии и пороки развития: телеангиэктазии желудочно-кишечного тракта (с кровотечением или без него) и артериовенозные мальформации (легкие, печень, головной и спинной мозг)
- Семейный анамнез: родственник первой степени родства с наследственной геморрагической телеангиэктазией
Типы
Согласно обзору 2018 года по этому вопросу, проведенному Kroon и его коллегами, известно 5 генетических типов HHT и один комбинированный синдром ювенильного полипоза и HHT.
Традиционно были описаны 2 основных типа: Тип I связан с мутациями в гене, называемом эндоглинген. Этот тип HHT также имеет тенденцию к высокому уровню АВМ в легких или легочных АВМ. Тип 2 связан с мутациями в гене, называемом ген киназы-1, подобной рецептору активина (ACVRL1). Этот тип имеет более низкую частоту АВМ легких и головного мозга, чем HHT1, но более высокий уровень АВМ в печени.
Мутации в гене эндоглина на хромосоме 9 (HHT тип 1) и в гене ACVRL1 на хромосоме 12 (HHT тип 2) связаны с HHT. Считается, что эти гены играют важную роль в развитии и восстановлении кровеносных сосудов в организме. Однако это не так просто, как два гена, поскольку не все случаи HHT возникают в результате одних и тех же мутаций. Большинство семей с HHT имеют уникальную мутацию. Согласно исследованию Пригоды и его коллег, которое теперь потенциально датировано, было зарегистрировано 168 различных мутаций в гене эндоглина и 138 различных мутаций ACVRL1.
Помимо эндоглина и ACVRL1, несколько других генов были связаны с HHT. Мутации в гене SMAD4 / MADH4 были связаны с комбинированным синдромом того, что называется ювенильным полипозом и HHT. Синдром ювенильного полипоза, или JPS, является наследственным заболеванием, которое определяется наличием незлокачественных новообразований или полипов в желудочно-кишечном тракте, чаще всего в толстой кишке. Новообразования также могут возникать в желудке, тонком кишечнике и прямой кишке. Таким образом, в некоторых случаях люди страдают как HHT, так и синдромом полипоза, и это, по-видимому, связано с мутациями гена SMAD4 / MADH4.
Мониторинг и профилактика
Помимо лечения телеангиэктазий и АВМ по мере необходимости, важно, чтобы люди с ГГТ находились под наблюдением, причем некоторые более пристально, чем другие. Доктор Гранд'Мезон завершил тщательный анализ HHT в 2009 году и предложил общую схему мониторинга:
Ежегодно следует проверять наличие новых телеангиэктазий, носовых кровотечений, желудочно-кишечных кровотечений, симптомов со стороны грудной клетки, таких как одышка или кашель с кровью, а также неврологических симптомов. Проверку крови в стуле также следует проводить ежегодно, как и общий анализ крови для выявления анемии.
Рекомендуется каждые два года в детстве проводить пульсоксиметрию для выявления АВМ легких с последующей визуализацией, если уровень кислорода в крови низкий. В возрасте 10 лет рекомендуется обследование сердечно-сосудистой системы, чтобы проверить наличие серьезных АВМ, которые могут повлиять на способность сердца и легких выполнять свою работу.
Для пациентов с установленными АВМ в легких рекомендуемый мониторинг проводится еще чаще. Скрининг печени на АВМ не является приоритетным, но может быть проведен, тогда как МРТ головного мозга для исключения серьезных АВМ рекомендуется как минимум в одном случае после постановки диагноза ГГТ.
Исследовательские методы лечения
Бевацизумаб использовался в качестве лечения рака, потому что он является противоопухолевым или антиангиогенным средством; он предотвращает рост новых кровеносных сосудов, в том числе нормальных кровеносных сосудов и кровеносных сосудов, питающих опухоли.
В недавнее исследование Steineger и его коллег были включены 33 пациента с HHT, чтобы изучить влияние бевацизумаба на людей с телеангиэктазией носа. В среднем каждому пациенту делали около 6 интраназальных инъекций бевацизумаба (диапазон от 1 до 16), и в этом исследовании за ними наблюдали в среднем около 3 лет. У четырех пациентов после лечения улучшения не наблюдалось. У одиннадцати пациентов наблюдалось первоначальное улучшение (более низкие показатели симптомов и меньшая потребность в переливаниях крови), но лечение было прекращено до окончания исследования, поскольку эффект постепенно уменьшался, несмотря на повторные инъекции. К концу исследования у двенадцати пациентов продолжалась положительная реакция на лечение.
Никаких местных побочных эффектов не наблюдалось, но у одного пациента в течение периода лечения развился остеонекроз (заболевание костей, которое может ограничивать физическую активность) обоих колен. Авторы пришли к выводу, что интраназальная инъекция бевацизумаба является эффективным средством лечения большинства умеренных и тяжелых форм носовых кровотечений, связанных с ГГТ. Однако продолжительность эффекта от лечения варьировалась от пациента к пациенту, и развитие устойчивости к лечению казалось довольно обычным явлением.
Скрининг
Скрининг на болезнь - это постоянно развивающаяся область. Недавно Kroon и его коллеги предложили проводить систематический скрининг пациентов с подозрением на ГГТ. Они рекомендуют как клинический, так и генетический скрининг пациентов с подозрением на HHT для подтверждения диагноза и предотвращения осложнений, связанных с HHT.