Как Obamacare изменила медицинское страхование, спонсируемое работодателем

Содержание

• Крупные работодатели обязаны предлагать страховое покрытие
• Все планы должны ограничивать наличные расходы.
• Отсутствие долларовых ограничений на основные преимущества для здоровья
• Отсутствие медицинского страхования по планам для небольших групп
• Существующие условия покрываются без периодов ожидания
• Все планы включают покрытие материнства
• Срок ожидания не может превышать 90 дней.
• Дети могут оставаться в родительском плане до 26 лет.
• Профилактическое лечение оплачивается бесплатно

Поскольку многие положения Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) применяются к индивидуальному рынку, рынок страхования, спонсируемый работодателем, иногда не обсуждается. Однако медицинское страхование, спонсируемое работодателем, является наиболее распространенной формой страхования в Соединенные Штаты.Лишь около 6% американцев имели покрытие, приобретенное на индивидуальном рынке в 2018 году, по сравнению с 49%, у которых было покрытие от работодателя.

Рынок индивидуального медицинского страхования сегодня сильно отличается от рынка до введения ACA (также известного как Obamacare). И хотя на рынке медицинского страхования, спонсируемом работодателем (особенно на рынке крупных групп), изменения не были столь заметными, существуют многочисленные аспекты ACA, которые применяются к планам медицинского страхования, которые работодатели предлагают своим сотрудникам.

Крупные работодатели обязаны предлагать страховое покрытие

До 2014 года работодатели не требовали от работодателей страхования здоровья своих сотрудников. Подавляющее большинство крупных работодателей предлагали страховое покрытие, но это был их выбор. Положение ACA о совместной ответственности работодателя (мандат работодателя) требует, чтобы работодатели с 50 или более сотрудниками, эквивалентными полной занятости, предлагали доступное медицинское страхование своим сотрудникам, которые работают не менее 30 часов в неделю. Если они этого не сделают, им грозит штраф .

Хотя индивидуальные штрафные санкции ACA больше не применяются (по состоянию на 2018 год), крупные работодатели, которые не предоставляют доступное покрытие минимальной стоимости своим штатным сотрудникам, по-прежнему будут сталкиваться с штрафами. Этот мандат работодателя означает, что работодатели должны предлагать покрытие, которое обеспечивает минимальную стоимость и считается доступным для работника. Однако «семейный сбой» означает, что в некоторых случаях страховое покрытие может быть недоступно для иждивенцев сотрудников.

Все планы должны ограничивать наличные расходы.

В 2020 году все планы медицинского страхования, не являющиеся наследниками, должны ограничивать наличные расходы на уровне 8 150 долларов на человека и 16 300 долларов на семью. В семейные планы должны быть включены индивидуальные максимальные выплаты из кармана, которые не превышают допустимая индивидуальная сумма из собственного кармана, независимо от того, предусмотрена ли в плане семейная франшиза.

Лимит наличных средств применяется только к обслуживанию внутри сети (если вы выйдете за пределы сети плана, расходы из кармана могут быть намного выше или даже неограниченными).

Положение об ограничении наличных расходов применяется как к групповым планам, так и к индивидуальным планам, если они не аннулированы (планы, которые уже действовали, когда ACA был подписан в законе 23 марта 2010 г.) или бабушка (планы, действовавшие до конца 2013 года).

Отсутствие долларовых ограничений на основные преимущества для здоровья

ACA определяет десять «основных льгот для здоровья», которые должны покрываться всеми новыми индивидуальными планами и планами для небольших групп (в большинстве штатов небольшая группа определяется как до 50 сотрудников).

Если вы работаете на работодателя, у которого не более 50 сотрудников, и ваш работодатель зарегистрирован в плане с января 2014 года, ваш план медицинского страхования покрывает основные медицинские льготы без ограничений в долларах на сумму, которую план будет платить за эти льготы в течение года или более. все время, пока у вас есть покрытие.

Если вы работаете на крупного работодателя (в большинстве штатов более 50 сотрудников; но в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке или Вермонте более 100 сотрудников), ваш план медицинского страхования может не покрывать все основные медицинские льготы, так как это не требуется в соответствии с ACA. Но для любых важных преимуществ для здоровья план делает покрытия, он не может устанавливать годовой или пожизненный долларовый лимит на сумму, которую план будет платить за эти льготы (большинство планов для крупных групп действительно покрывают большую часть основных льгот для здоровья, особенно сейчас, когда планы для больших групп должны обеспечивать минимальную стоимость).

Запрет на максимальные пожизненные выплаты для основных пособий по здоровью применяется даже к устаревшим планам. А запрет на максимальные годовые выплаты для основных пособий по здоровью применяется к устаревшим планам, спонсируемым работодателем.

Отсутствие медицинского страхования по планам для небольших групп

До 2014 года страховщики могли основывать премию небольшой группы на общей истории болезни группы, хотя некоторые штаты ограничивали или запрещали эту практику. ACA запретило медицинским страховым компаниям использовать историю болезни небольшой группы для определения размера страховых взносов. Опять же, в большинстве штатов это относится к работодателям с 50 или менее сотрудниками.

Существующие условия покрываются без периодов ожидания

До ACA в планах, спонсируемых работодателем, могли быть предусмотрены периоды ожидания для ранее существовавших условий, если зачисленный участник не поддерживал непрерывное покрытие до регистрации в плане (согласно условиям HIPAA, зачисленные участники, которые сохраняли непрерывное кредитное покрытие до регистрации не подлежали периодам ожидания из-за их ранее существовавших условий).

Это означало, что страховое покрытие для нового сотрудника могло быть в силе (с выплатой сотрудником страховых взносов), но ранее существовавшие условия еще не были покрыты. ACA меняет это. Планы медицинского страхования, спонсируемые работодателем, не могут налагать ранее существовавшие периоды ожидания по состоянию на новых участников, независимо от того, имели ли они непрерывное страховое покрытие до регистрации в плане.

Все планы включают покрытие материнства

С 1978 года в планах медицинского страхования, спонсируемых работодателем, в США требовалось включать страхование по беременности и родам, если работодатель имел 15 или более сотрудников и решил предлагать медицинское страхование. А в 18 штатах правила действовали до принятия ACA, которые требовали страхование беременности и родов по планам для небольших групп, даже когда у работодателя было менее 15 сотрудников.

Но охрана материнства является одним из основных преимуществ ACA для здоровья, что означает, что он включен во все новые индивидуальные планы и планы для небольших групп, проданные с 2014 года. Это восполнило пробелы в штатах, где планы для очень небольших групп (менее 15 сотрудников) не выполнялись ». до 2014 года не должны покрывать услуги по уходу за беременными. Для работодателей с числом сотрудников менее 50 работодатель не обязан. Но если небольшие группы решат предложить своим сотрудникам страховое покрытие, план теперь будет включать услуги по охране материнства в каждом штате.

Срок ожидания не может превышать 90 дней.

После определения сотрудника, имеющего право на страховое покрытие по плану, спонсируемому работодателем, период ожидания начала покрытия не может превышать 90 дней (другие правила применяются в случаях, когда сотрудники должны работать определенное количество часов или получить определенную работу. классификации, чтобы определить право на покрытие).

[Обратите внимание, что это отличается от ранее существовавших периодов ожидания условий, описанных выше. Работодатель по-прежнему может заставить подходящего сотрудника ждать до 90 дней для начала действия покрытия. Но после его начала не может быть никакого дополнительного периода ожидания, прежде чем страховое покрытие вступит в силу для уже существующих условий.]

Дети могут оставаться в родительском плане до 26 лет.

С 2010 года все планы медицинского страхования должны были разрешать детям оставаться на родительском плане до достижения ими 26-летнего возраста. Это относится как к планам, спонсируемым работодателем, так и к индивидуальным планам, а также к пенсионным планам. Нет требования, чтобы молодые люди были студентами или финансово зависели от своих родителей, чтобы оставаться на своем плане медицинского страхования.

Профилактическое лечение оплачивается бесплатно

Профилактический уход - одно из важных преимуществ для здоровья, которое покрывается всеми индивидуальными планами и планами для небольших групп в соответствии с ACA. Но это также необходимо для покрытия планов для больших групп и планов с самострахованием, которые используют стороннего администратора (устаревшие планы освобождаются от мандата профилактического ухода). Вы можете найти обширный список профилактических медицинских услуг, которые покрывается бесплатно для пациента в соответствии с мандатом ACA по профилактике на веб-сайте Центров услуг Medicare и Medicaid США: HealthCare.gov.