Понимание правила двух полуночи Medicare и правила трех дней SNF

Содержание

• Правило двух полуночи
• Правило трех дней в учреждении квалифицированного сестринского ухода
• Исключения из временных правил Medicare

Вы бы надеялись, что того, что вы достаточно больны, чтобы остаться в больнице на ночь, будет достаточно, чтобы Medicare выплатила их справедливую долю. Однако то, что справедливо в ваших глазах и в глазах Medicare, может сильно отличаться.

Поскольку ожидается, что к 2030 году у Medicare закончатся средства, то раньше, если Республиканской партии удастся принять предлагаемое им законодательство о пересмотре налогов, программа нацелена на сокращение расходов везде, где это возможно. Это достигается за счет компенсации вам определенных затрат. Вам важно понимать следующие правила, особенно потому, что они основаны больше на том, когда что-то происходит, чем на вашем здоровье.

Правило двух полуночи

До правила двух полуночи пребывание в больнице основывалось на медицинской необходимости. Проще говоря, если у вас было серьезное заболевание, вы попадали в стационар, потому что больница была наиболее подходящим местом для получения такой помощи; т.е. анализы и процедуры нельзя было разумно проводить в кабинете врача, амбулаторном отделении больницы, у вас дома или даже в учреждении квалифицированного сестринского ухода.

Все изменилось в 2013 году, когда вступило в силу Правило двух полуночников. Теперь для госпитализации необходимо не только наличие уважительной медицинской причины, но и ожидание, что ваше пребывание в больнице продлится две ночи. :

Пребывание в больнице с 23:59 23 января до 00:01 25 января (24 часа 1 минута) считается таким же, как и пребывание в больнице с 00:01 23 января и до 0:01. 25 января (48 часов). Оба пребывания рассчитаны на две ночи.

Программа Medicare произвольно основывала правило на полуночи, а не на реальном времени, которое человек проводит в больнице. Это несправедливо по отношению к бенефициарам, и по этой причине многие люди и даже больницы подали иски против правительства.

Сколько это вам стоит: Если вас не госпитализируют, вы попадаете под наблюдение. Счет за пребывание в стационаре выставляется в Medicare Part A, а за пребывание на наблюдении - в Medicare Part B. Для Части A после вашей франшизы за каждый период льгот вы должны будете оплачивать совместное страхование в день через 60 дней и все расходы после Ваш пожизненный резерв дней был использован. Однако часть B взимает с вас 20 процентов за каждую полученную услугу, включая гонорары врача после того, как вы оплатили свою франшизу. Хотя больнице не разрешается взимать с вас сумму, превышающую годовую вычитаемую сумму части A за любую отдельную услугу, расходы складываются быстро.

Правило трех дней в учреждении квалифицированного сестринского ухода

Людям может потребоваться квалифицированная помощь после того, как они попали в больницу с серьезным заболеванием. Они могут больше не нуждаться в высоком уровне медицинского обслуживания, которое предоставляет больница, но возвращаться домой может быть физически небезопасно. Им может потребоваться дополнительный уход, тщательное наблюдение и частые услуги, такие как физиотерапия и трудотерапия. В этих случаях может оказаться целесообразным пребывание в учреждении квалифицированного сестринского ухода (SNF) или реабилитационном центре.

Однако право на госпитализацию не означает, что вы обязательно имеете право на реабилитационную помощь после госпитализации. Все сводится к правилу трех дней SNF.

Правило гласит, что вам необходимо находиться в стационаре в течение трех дней подряд, чтобы иметь право на пребывание в учреждении квалифицированного сестринского ухода. К сожалению, день вашего перевода в учреждение не считается. По сути, вас нужно отнести к категории стационарного на четыре дня:

Если вы попали под наблюдение в ваш первый день, этот день не будет засчитан в вашу трехдневную норму.

Имейте в виду, что Medicare не позволяет вашему врачу или больнице задним числом изменять распоряжения. Даже если ваше пребывание в больнице превышает две ночи, эти дни не могут быть преобразованы в стационарный статус постфактум. Это означает, что вам потребуется еще более длительное пребывание в больнице, чтобы иметь право на лечение в доме престарелых.

Сколько это вам стоит: Если вы соблюдаете правило трех дней SNF, программа Medicare Part A покроет все расходы на пребывание в учреждении квалифицированного сестринского ухода в течение 20 дней. Вы будете платить более высокую доплату за 21–100 дней. После этого вы останетесь сами по себе. Однако, если вы не будете госпитализированы в течение трех дней подряд, все расходы на реабилитацию будут оплачены вам напрямую. В этом случае ни часть A, ни часть B Medicare не покроют эти услуги.

Исключения из временных правил Medicare

Правила немного меняются, когда вам делают операцию. Некоторые процедуры внесены в список только для стационарных пациентов, а это означает, что Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) признают сложность конкретных операций и автоматически одобряют их для госпитализации. Правило двух полуночи в этом случае не применяется.

Если вы участвуете в программе общих сбережений Medicare, вы можете иметь право на отказ от правила трех дней SNF.

За исключением этих исключений, традиционная программа Medicare (Часть A и Часть B) придерживается правила двух полуночи и правила трехдневного пребывания в стационаре. Планы Medicare Advantage (часть C), с другой стороны, могут предложить большую гибкость. Это может быть как хорошо, так и плохо.

Хорошо: План Medicare Advantage имеет возможность отсрочить действие правила трех дней SNF. Независимо от продолжительности вашего пребывания в больнице, вы можете получить доступ к необходимой вам реабилитационной помощи.

Плохо: Планы Medicare Advantage могут отказаться от операций, указанных в списке только для стационарных пациентов, что означает, что им не нужно утверждать их для стационарного покрытия. Они могут выставлять счета за них как за амбулаторные процедуры. Это может привести к тому, что некоторые операции обойдутся вам дороже из-за личных расходов.

Уродливый: Вообще говоря, планы Medicare Advantage также следуют правилу двух полуночи.

Слово от Verywell

Время решает все. Medicare ограничивает сумму, которую будет платить часть A, путем ограничения времени вашего лечения. Правило двух полуночи и правило трех дней SNF, как правило, направляют медицинское обслуживание в сторону Medicare Part B, где вы обычно платите больше из своего кармана за те же услуги. К сожалению, вам может быть труднее получить необходимое лечение по той цене, которую вы заслуживаете.