Исключения сетевого разрыва

Содержание

• Что делает исключение Network Gap
• Почему может помочь исключение сетевого разрыва
• Причины, по которым вы можете получить исключение для разрыва сети
• Исключение разрыва распространяется только на одну конкретную услугу
• Что вам понадобится для запроса на исключение
• Объяснение того, почему ваш внутрисетевой провайдер не справится
• Что делать, если ваш запрос отклонен

Исключение из разрыва сети - это инструмент, который компании медицинского страхования используют для компенсации разрыва в своей сети поставщиков медицинских услуг по контракту. Когда ваша медицинская страховая компания предоставляет вам исключение для сетевого разрыва, также известное как исключение для клинического разрыва, это позволяет вам получать медицинское обслуживание от поставщика, не входящего в сеть, при одновременной оплате более низкой платы за совместное участие в сети.

Что делает исключение Network Gap

Без исключения разрыва сети, когда вы обратитесь к поставщику услуг вне сети, вы заплатите больше, чем если бы вы использовали поставщика услуг внутри сети. Если у вас есть HMO или EPO, ваш план медицинского обслуживания не будет оплачивать ни цента стоимости вашего внесетевого обслуживания, если только вы не получите исключение из сети. Если у вас есть план PPO или POS, ваш план медицинского обслуживания поможет вам оплатить обслуживание, которое вы получаете вне сети. Однако ваша франшиза, совместное страхование и доплаты будут значительно больше, если вы воспользуетесь услугами вне сети. сетевого провайдера, чем при использовании внутрисетевого провайдера.

Запрос исключения разрыва сети у вашей страховой компании формально требует от страховщика покрыть медицинское обслуживание, которое вы получаете от поставщика вне сети, по ставке внутри сети. Если ваш страховщик предоставит исключение для сетевого разрыва, вы заплатите меньшую внутрисетевую франшизу, доплату или совместное страхование за конкретное обслуживание вне сети.

Почему может помочь исключение сетевого разрыва

Во-первых, имейте в виду, что ваш план медицинского страхования не собирается предоставлять исключение для разрыва сети. Для них это дополнительная работа, которая может оказаться дорогостоящей и для них. Однако, если в вашем плане медицинского страхования нет поставщика внутри сети, который находится в вашем районе, или если этот поставщик не может предоставить необходимые вам медицинские услуги, несправедливо заставлять вас платить более высокую долю совместного покрытия только потому, что план медицинского страхования не имеет достаточно надежной сети поставщиков. Таким образом, страховщики могут предоставить исключение в связи с перерывом в сети, чтобы вы могли получить необходимое обслуживание от поставщика, не входящего в сеть, не платя больше, чем вы должны заплатить.

Причины, по которым вы можете получить исключение для разрыва сети

Маловероятно, что вам будет предоставлено исключение разрыва сети, если не соблюдаются следующие условия:

1. Запрашиваемое вами лечение является покрываемым страхованием и необходимо по медицинским показаниям.
2. Нет внутрисетевого провайдера, способного предоставить необходимую вам услугу на разумном расстоянии. Каждый план медицинского обслуживания определяет для себя разумное расстояние. В некоторых планах медицинского страхования это может быть 50 миль. В других случаях это может быть большее или меньшее расстояние.

Если ваша ситуация соответствует указанным выше требованиям и вы нашли поставщика вне сети, который отвечает всем вашим потребностям, вы можете подать в свою медицинскую страховую компанию запрос на исключение разрыва сети. В некоторых случаях выход сетевой провайдер может быть готов сделать это за вас; в других случаях придется делать это самому.

Вы должны запросить исключение сетевого разрыва до получения помощи. Если вы подождете, пока вам не будет оказано медицинское обслуживание, ваш план медицинского обслуживания обработает претензию как внесетевую, и вы заплатите больше.

Исключение разрыва распространяется только на одну конкретную услугу

Исключение разрыва сети не дает вам карт-бланш, чтобы обратиться к поставщику вне сети для любой услуги, которую вы пожелаете, в любое время. Вместо этого, когда страховщик предоставляет исключение разрыва сети, это исключение обычно распространяется только на одну конкретную услугу, предоставляемую определенным поставщиком вне сети в течение ограниченного периода времени.

Что вам понадобится для запроса на исключение

Информация, которая вам понадобится при запросе исключения сетевого разрыва, включает:

• Код CPT или HCPCS, описывающий необходимую вам медицинскую услугу или процедуру.
• Код МКБ-10, описывающий ваш диагноз.
• Контактная информация поставщика услуг вне сети.
• Диапазон дат, в течение которого вы ожидаете получить запрошенную услугу. Например, с 1 февраля 2020 г. по 31 июля 2020 г.
• Имена любых внутрисетевых провайдеров той же специальности в вашем географическом регионе, а также объяснение того, почему этот конкретный внутрисетевой провайдер не может предоставить услугу.

Чтобы убедиться, что исключение сетевого разрыва включает в себя необходимые вам услуги, получите коды CPT, коды HCPCS и коды ICD-10 у своего поставщика услуг вне сети. Если это сложно из-за того, что вы еще не были на приеме к этому поставщику услуг, врач, направивший вас, может предоставить вам необходимые медицинские коды.

Объяснение того, почему ваш внутрисетевой провайдер не справится

Если есть какие-либо внутрисетевые поставщики той же специальности, что и внесетевые поставщики, для которых вы запрашиваете исключение из сети, вам нужно будет объяснить своей медицинской страховой компании, почему вы не можете использовать внутрисетевые провайдер.

Вот пример. Допустим, вам нужна операция на ухе и вы запрашиваете исключение из сети, чтобы покрыть отоларинголог вне сети, проводящий операцию. Однако в вашем регионе есть отоларинголог, работающий в сети.

Врач-отоларинголог в сети - пожилой человек, у него тремор рук, и поэтому он больше не выполняет операции. Если вы не будете активно объяснять своему страховому плану, почему сетевой отоларинголог не может предоставить вам необходимую услугу, ваш запрос, скорее всего, будет отклонен.

Что делать, если ваш запрос отклонен

Не сдавайтесь, даже если ваш запрос будет отклонен. Позвоните в свою медицинскую страховую компанию, чтобы узнать, почему. Иногда запросы отклоняются по простой причине, например:

• Страховщику не удалось связаться с офисом внесетевого поставщика.
• Страховщик считает, что есть внутрисетевые провайдеры, способные предоставить ту же услугу.
• Страховщик не знает ваш правильный адрес и поэтому думает, что вы живете ближе к поставщикам услуг внутри сети, чем вы.

Все эти ошибки можно исправить. Как только вы поймете, почему запрос был отклонен, вы можете либо обжаловать это решение, либо отправить новый запрос, включающий дополнительную информацию, чтобы поддержать ваш запрос.

• доля
• кувырок
• Эл. адрес