Содержание
- Провайдеры внутри сети и вне сети
- Почему вашего врача нет в сети вашей страховой компании?
- Как узнать, какие провайдеры находятся вне сети
- Причины использования услуг здравоохранения вне сети
- Поставщики, не входящие в сеть, могут выставить вам счет, даже если ваша страховка покрывает часть стоимости
- Нормы соответствия сети
Некоторые планы медицинского страхования, такие как HMOs и EPOs, вообще не возмещают расходы поставщикам услуг вне сети (за исключением экстренных ситуаций), что означает, что как пациент, вы будете нести ответственность за полную сумму, взимаемую вашим врачом, если они не в сети вашего страховщика. Другие планы медицинского страхования предлагают покрытие для поставщиков услуг, не входящих в сеть, но ваши личные расходы будут выше, чем если бы вы посещали поставщика услуг внутри сети.
Провайдеры внутри сети и вне сети
Провайдер внутри сети - это врач или больница, которые подписали договор с вашей страховой компанией, согласившись принять льготные ставки страховщика. Например, врач может взимать 160 долларов за визит в офис, но они согласились принять 120 долларов в качестве полной оплаты, когда пациент со страховкой XYZ получает лечение (и они могли согласиться принять 110 долларов в качестве полной оплаты. когда у пациента есть страховка ABC). Таким образом, если у пациента есть доплата в размере 30 долларов, страховщик выплачивает 90 долларов, а врач списывает оставшиеся 40 долларов, поскольку они превышают согласованную сетью ставку (это начальная плата в 160 долларов, уменьшенная на 40 долларов, чтобы снизить ее до согласованной сетью ставки в 120 долларов; затем эта сумма делится между пациентом и его страховкой: пациент платит доплату в размере 30 долларов, а страховой план выплачивает остальные 90 долларов).
С другой стороны, поставщик, не входящий в сеть, не имеет никаких контрактов или соглашений с вашей страховой компанией (в большинстве случаев они будут участвовать в сети с другими планами страхования, даже если они находятся вне сети). -сеть со страховкой). Так что, если они выставят счет на 160 долларов, они будут рассчитывать получить все 160 долларов. Ваш страховой план может оплатить часть счета, если план включает внесетевое покрытие. Но вы будете на крючке из-за того, что не покрывается вашей страховкой, а это будет полная сумма, если ваш план покрывает только обслуживание внутри сети.
Почему вашего врача нет в сети вашей страховой компании?
Ваш врач может не счесть согласованные ставки вашей страховой компании адекватными - это частая причина, по которой страховщики отказываются присоединяться к определенным сетям.
Но в некоторых случаях страховщик предпочитает, чтобы сеть была относительно небольшой, чтобы у нее была более прочная основа для переговоров с поставщиками. Если это так, возможно, ваш врач захочет присоединиться к сети, но у страховщика нет доступных сетевых возможностей для услуг, которые предоставляет ваш врач.
Однако многие штаты ввели в действие законы о «любом желающем поставщике», которые не позволяют страховщикам блокировать поставщиков в сети, если они желают и могут выполнять сетевые требования страховщика. Штаты могут вводить правила «любой желающий поставщик» для планов медицинского страхования, которые регулируются государством, но планы с самострахованием (которые обычно используются очень крупными страховщиками) подлежат федеральному регулированию, а не регулированию штата, поэтому «любой желающий поставщик "правила не применяются к этим планам.
Как узнать, какие провайдеры находятся вне сети
Страховые компании поддерживают сетевые каталоги, в которых перечислены все поставщики медицинских услуг, которые входят в сеть. Если поставщика нет в списке, он, как правило, находится вне сети. Но также неплохо позвонить поставщику напрямую и узнать, входят ли они в сеть с вашим планом страхования.
Здесь важно понимать, что конкретная страховая компания, вероятно, будет иметь разные типы покрытия, доступные в вашем штате, и сети могут варьироваться от одного типа покрытия к другому. Например, планы страховщика, спонсируемые работодателем, могут использовать более обширную сеть, чем их индивидуальные рыночные планы. Поэтому, если вы звоните в офис врача, чтобы узнать, принимают ли они ваш страховой план, вам нужно будет более конкретным, чем просто сказать, что у вас есть «Anthem» или «Cigna», поскольку возможно, что врач находится в некоторых сетях для эти страховщики, но не все.
Причины использования услуг здравоохранения вне сети
Хотя изначально это может стоить вам больше денег, могут быть случаи, когда вы сочтете необходимым или даже целесообразным использовать внесетевого поставщика.
Иногда у вас нет выбора, или просто имеет смысл выбрать поставщика медицинских услуг, не входящего в сеть. Ниже приведен список сценариев, в которых вы можете подать апелляцию на покрытие внутри сети или оно может быть предоставлено автоматически (в зависимости от обстоятельств вы можете подать сетевую апелляцию до или после обращения за медицинской помощью; вот пример письма с сетевой апелляцией, отправленного после того, как претензия отклонена из-за сетевых ограничений):
Чрезвычайные ситуации: В экстренной ситуации вы должны обратиться за ближайшей доступной помощью. Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) требует, чтобы страховщики покрывали неотложную медицинскую помощь, как если бы она была в сети, независимо от того, была ли экстренная помощь получена в учреждении, входящем в сеть или вне сети. сетевое отделение неотложной помощи и врачи по-прежнему могут отправлять вам счет за остаток средств, а выставление счетов за остаток средств не ограничивается ACA (хотя в некоторых штатах это запрещено). Если это не действительно экстренная ситуация, ваш визит не будет рассматриваться как лечение внутри сети; вам следует вместо этого обратиться к покрытому страховому провайдеру.
Специализированный уход: Если у вас редкое заболевание, по которому в ваш план не включен ни один специалист, помощь вне сети может иметь решающее значение.
Смена провайдера может поставить под угрозу ваше здоровье: Если вы находитесь в процессе лечения серьезных проблем или проблем с окончанием жизни, а ваш поставщик услуг выходит из сети, возможно, в ваших интересах продолжить лечение, выйдя из сети. Вы можете подать апелляцию о продолжении покрытия внутри сети на короткий период времени или на определенное количество посещений.
Загородный уход: Если вам нужна медицинская помощь, находясь вне дома, вам, возможно, придется выйти из сети, но некоторые страховщики обработают ваш визит к поставщику, не участвующему в программе, как если бы он был в сети. Однако внутрисетевые поставщики могут быть доступны, поэтому, если это не чрезвычайная ситуация, лучше сначала связаться со своим страховщиком, чтобы узнать.
Проблемы с близостью: ACA требует, чтобы страховщики поддерживали сети поставщиков, которые соответствуют расстоянию и времени, которое участники должны путешествовать, чтобы добраться до поставщика медицинских услуг, но рекомендации относительно того, что является адекватным, варьируются от одного штата к другому. Если вы живете в в сельской местности, и в вашем районе нет реального доступа к сетевому поставщику услуг, ваше дальнейшее здоровье может зависеть от обращения к врачу, не участвующему в программе. В этих случаях вы можете подать апелляцию, чтобы получить покрытие для поставщика услуг вне сети в вашем районе.
Стихийные бедствия: Наводнения, широкомасштабные пожары, ураганы и торнадо могут разрушить медицинские учреждения и вынудить людей эвакуироваться в другие районы, где им необходимо обращаться за медицинской помощью. Иногда эти пациенты могут иметь право на внутрисетевые тарифы в рамках объявления чрезвычайной ситуации государством или федеральным правительством.
Поставщики, не входящие в сеть, могут выставить вам счет, даже если ваша страховка покрывает часть стоимости
Важно отметить, что даже если ваша страховая компания рассматривает ваше внесетевое медицинское обслуживание как внутрисетевое, федеральный закон не требует, чтобы внесетевой провайдер принимал платеж вашей страховой компании в качестве оплаты в полном объеме.
Например, предположим, что у вашей страховой компании есть «разумная и обычная» ставка в 500 долларов за определенную процедуру, и вы уже выполнили свою внутрисетевую франшизу. Затем вы попадаете в ситуацию, когда внесетевой провайдер выполняет процедуру, но это один из сценариев, описанных выше, и ваша страховая компания соглашается выплатить 500 долларов. Но если поставщик услуг вне сети взимает 800 долларов, он все равно может выставить вам счет на остальные 300 долларов.
Это называется выставлением баланса, и обычно это законно, если поставщик услуг не входит в сеть вашего плана медицинского обслуживания.
Многие штаты решили эту проблему для сценариев, в которых пациент либо обращался за неотложной помощью, либо обращался в медицинское учреждение, входящее в сеть, и не осознавали, что некоторые из поставщиков в учреждении не входят в сеть. Это может произойти с поставщиками услуг, которые вообще не взаимодействуют с пациентом, такими как радиологи, или поставщиками, которые могут взаимодействовать с пациентом в основном, когда они не знают о предоставляемых услугах, например, анестезиологи или ассистенты хирурга.
Некоторые штаты ввели очень всеобъемлющие реформы для защиты пациентов в этих сценариях, в то время как другие ввели более скромные меры защиты, иногда ограничиваясь простым информированием пациента о том, что выставление счетов по балансу может (и, вероятно, будет) быть проблемой, но не запрещая это. А другие штаты не предприняли никаких действий по этой проблеме, в результате чего пациенты были застигнуты врасплох и застряли в центре того, что, по сути, составляет спор об оплате между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией. Как всегда бывает, в штатах Правила медицинского страхования не применяются к планам медицинского страхования с самострахованием, которые покрывают большинство людей, имеющих медицинское страхование, спонсируемое работодателем.
Нормы соответствия сети
ACA и соответствующие нормативные акты внедрили правила, которые применяются к планам, проданным на биржах медицинского страхования. Эти планы необходимы для поддержки соответствующих сетей и актуальных сетевых каталогов, которые легко доступны в Интернете. Но в 2017 году администрация Трампа начала полагаться на штат для определения адекватности сети, что ослабило соблюдение стандартов адекватности сети. А за годы, прошедшие с тех пор, как планы, соответствующие требованиям ACA, впервые стали доступны, сети сузились в попытке обуздать расходы на здравоохранение. Таким образом, для людей, покупающих покрытие на индивидуальном рынке, сети, как правило, меньше, чем они были в прошлом, поэтому для участников важно дважды проверить сеть любого плана, который они рассматривают, есть ли у них врач, которого они хотят продолжать посещать. .
На рынках малых и больших групп государства также имеют возможность проверять заявки на регистрацию, чтобы убедиться, что сети соответствуют требованиям. Но особенно на рынке больших групп работодатели, как правило, имеют значительные рычаги воздействия при работе со страховщиками, чтобы убедиться, что планы, которые они будут предлагать своим сотрудникам, имеют адекватную сеть поставщиков.