Содержание
План точки обслуживания (POS) по существу представляет собой комбинацию организации по поддержанию здоровья (HMO) и организации предпочтительного поставщика (PPO).Эти планы известны как планы обслуживания на месте, потому что каждый раз, когда вам требуется медицинское обслуживание (время или «точка» обслуживания), вы можете решить остаться в сети и позволить своему лечащему врачу управлять вашим лечением, или вам может принять решение выйти за пределы сети самостоятельно, без направления лечащего врача. Ваше покрытие будет зависеть от того, где и как вы получаете медицинские услуги, в том числе от того, входит ли поставщик медицинских услуг в сеть вашего плана и есть ли у вас направление от вашего основного лечащего врача.
Как и большинство больничных касс, план обслуживания клиентов:
- требуют, чтобы вы выбрали врача первичной медико-санитарной помощи
- обычно требуют, чтобы у вас было направление от вашего основного лечащего врача для посещения специалиста, но не все планы POS имеют это требование - это зависит от специфики вашего плана.
Но, как и PPO, план точек обслуживания будет:
- позволяют вам использовать поставщика, который не входит в сеть поставщиков плана, хотя и с более высокими наличными расходами. Направления, как правило, не требуются для посещения специалистов, не входящих в сеть, но у вас могут быть меньшие расходы, если у вас есть направление.
Вы получите самые низкие затраты, если будете оставаться в сети поставщика услуг, предоставляемых вашим тарифным планом. А в некоторых планах POS есть несколько уровней внутрисетевых поставщиков с самыми низкими затратами (т. Е. Франшизы, доплаты и совместное страхование), если вы пользуетесь услугами врачей и медицинских учреждений на предпочтительных уровнях плана.
Планы пунктов обслуживания обычно дороже, чем HMO, но дешевле, чем PPO. А POS-планы намного реже, чем HMO и PPO. Среди планов, спонсируемых работодателем, в 2019 году только 7% застрахованных работников были зачислены в планы POS.
Чем POS похож на HMO
План обслуживания на месте имеет некоторые характеристики организации по поддержанию здоровья, или HMO. Большинство HMO требуют, чтобы их участники выбрали врача первичной помощи, который затем отвечает за управление медицинским обслуживанием участника, давая рекомендации относительно курсов лечения, посещений специалистов, лекарств и т. Д. Врач первичной медико-санитарной помощи также предоставляет направления для получения любых других необходимых услуг в сети. Большинство HMO покрывают расходы на специализированную помощь только в том случае, если лечащий врач пациента предоставил направление, хотя это не всегда так - некоторые современные HMO позволяют участникам самостоятельно обращаться к специалистам в сети.
Но HMO, как правило, довольно строго относятся к покрытию только внутрисетевого обслуживания, если только это не чрезвычайная ситуация (исключения могут быть предоставлены на индивидуальной основе в ситуациях, когда нет сетевого специалиста, доступного для удовлетворения потребностей пациента. ).
Если у вас есть страховое покрытие HMO и вы решили посетить врача или медицинское учреждение, не входящее в сеть вашего плана медицинского страхования (в неэкстренной ситуации), вам, скорее всего, придется оплатить всю стоимость этого лечения, так как это не будет покрывается HMO.
У ОПЗ исторически были более низкие личные расходы, чем у ОПЗ. Но это уже не всегда так, особенно на индивидуальном рынке (например, планы, которые люди покупают самостоятельно, через биржу медицинского страхования или вне биржи). Часто можно увидеть ОПЗ на отдельном рынке с франшизой в несколько тысяч долларов и ограничениями на выплату наличных средств. На рынке, спонсируемом работодателем, по-прежнему существует множество ОПЗ с низкими расходами из кармана, хотя на протяжении многих лет франшизы и выплаты из собственного кармана увеличивались по всем типам планов.
Планы для точек обслуживания могут иметь широкий диапазон наличных расходов в зависимости от дизайна плана. Как правило, наличные расходы будут ниже, если вы остаетесь в сети, и выше, если вы этого не сделаете. И в целом, для внутрисетевых услуг планы POS, как правило, имеют более низкие расходы из кармана, чем планы PPO, но более высокие расходы из кармана, чем планы HMO. Но здесь нет установленного правила, поскольку планы POS могут иметь франшизу и доплаты, которые находятся на нижнем или верхнем конце спектра, в зависимости от плана.
Как POS похож на PPO
Тарифный план обслуживания также имеет некоторые общие характеристики с предпочитаемыми организациями-поставщиками или PPO. Организация предпочтительного поставщика медицинских услуг - это план медицинского страхования, имеющий контракты с широкой сетью «предпочтительных» поставщиков услуг, и один из этих поставщиков позволит снизить ваши личные расходы на минимально возможном уровне.
Но PPO также дает вам возможность обращаться за помощью за пределами сети, и план медицинского страхования оплатит часть стоимости. Суммы вашего участия в расходах (т.е. франшиза, доплаты и совместное страхование), как правило, будут выше, если вы выйдете за пределы сети. А поставщик, не входящий в сеть, имеет возможность сбалансировать вам счет на разницу между тем, что он выставляет, и тем, что платит ваш страховщик (внутрисетевые поставщики не могут этого сделать, потому что они согласились на определенную согласованную ставку с страховщик, и придется списать все, что выше этой суммы).
Если у вас есть покрытие в рамках плана обслуживания клиентов, вы можете видеться с поставщиками вне сети, и план возместит часть расходов (обычно на основе разумных и обычных сумм, а также особенностей план с точки зрения процента от тех сумм, которые он будет платить). Но имейте в виду, что поставщики услуг, не входящие в сеть, также могут отправить вам счет баланса - в дополнение к внесетевому франшизе, доплате или совместному страхованию, которые требуются вашим планам медицинского обслуживания, - потому что они не подписали никаких контрактов с вашим страховщик и, следовательно, не согласился принять разумные и обычные суммы вашего страховщика в качестве оплаты в полном объеме.
Если у вас есть PPO, вы, безусловно, можете выбрать врача первичной медико-санитарной помощи, но это не обязательно - вам не потребуются направления от врача первичной медико-санитарной помощи для посещения специалиста. Планы POS могут устанавливать свои собственные правила в отношении направлений от поставщиков первичной медицинской помощи. Некоторые планы требуют их, а другие нет.