Содержание
Единая форма для выставления счетов UB-04 - это стандартная форма заявки, которую любой институциональный поставщик услуг может использовать для выставления счетов за претензии по медицинскому и психическому здоровью. Он напечатан красными чернилами на белой стандартной бумаге. Хотя эта форма была разработана центрами Medicare и Medicaid (CMS), она стала стандартной формой, используемой всеми страховыми компаниями.Национальный единый комитет по выставлению счетов и Американская ассоциация больниц разрабатывают и изменяют спецификации для официального электронного набора данных UB-04. Издают Учебник УБ-04.
Кто может выставлять счета с использованием UB-04?
Любой институциональный провайдер может использовать UB-04 для выставления счетов за медицинские претензии. Это включает:
- Общественные центры психического здоровья
- Комплексная амбулаторная реабилитация
- Больницы критического доступа
- Учреждения терминальной стадии почечной недостаточности
- Федеральные медицинские центры
- Лаборатории гистосовместимости
- Агентства домашнего здравоохранения
- Хосписы
- Больницы
- Индийские учреждения здравоохранения
- Организационно-закупочные организации
- Амбулаторные услуги физиотерапии
- Услуги трудотерапии
- Услуги по патологии речи
- Религиозные немедицинские учреждения здравоохранения
- Сельские поликлиники
- Учреждения квалифицированного сестринского ухода
Советы по подготовке UB-04
Чтобы заполнить форму точно и полностью, обязательно сделайте следующее:
- Уточните у каждого плательщика страховки, какие данные требуются.
- Убедитесь, что все данные введены правильно и точно в правильные поля.
- Введите страховую информацию, включая имя пациента, точно так, как оно указано в страховой карточке.
- При необходимости используйте правильные диагностические коды (ICD-10) и коды процедур (CPT / HCPCS), используя модификаторы.
- Используйте только физический адрес для поля местоположения сервисного центра.
- Включите информацию о национальном идентификаторе провайдера (NPI), если это указано.
Более подробные инструкции можно найти на www.cms.gov или www.nubc.org.
Поля УБ-04
У UB-04 81 поле или строка. Они называются локаторами формы или «FL». Каждый локатор форм имеет уникальное назначение:
- Локатор формы 1: Имя поставщика услуг выставления счетов, почтовый адрес, город, штат, почтовый индекс, телефон, факс и код страны.
- Локатор формы 2: Имя получателя платежа, адрес, город, штат, почтовый индекс и идентификатор, если он отличается от поля 1.
- Локатор формы 3: Контрольный номер пациента и номер медицинской карты вашего учреждения.
- Локатор формы 4: Тип векселя (TOB). Это четырехзначный код, начинающийся с нуля, в соответствии с рекомендациями Национального унифицированного биллингового комитета.
- Локатор формы 5: Федеральный налоговый номер вашего учреждения.
- Локатор формы 6: Даты начала и окончания услуги, указанной в претензии, в формате MMDDYY (месяц, число, год).
- Локатор форм 7: Не используется
- Локатор формы 8: Имя пациента в формате Фамилия, Имя, MI
- Локатор формы 9: Почтовый адрес пациента, город, штат, почтовый индекс и код страны.
- Локатор формы 10: Дата рождения пациента в формате MMDDCCYY (месяц, день, век, год)
- Локатор формы 11: Пол пациента (M, F или U)
- Локатор формы 12: Дата поступления в формате MMDDCCYY
- Локатор формы 13: Час приема с использованием двузначного кода с 00 (полночь) до 23 (23:00).
- Локатор формы 14: Тип визита: 1 экстренный, 2 экстренный, 3 плановый, 4 новорожденный, 5 травматический, 9 информация недоступна.
- Локатор формы 15: Пункт отправления (источник допуска)
- Локатор формы 16: Час разряда в том же формате, что и строка 13.
- Локатор форм 17: Состояние разряда с использованием двузначных кодов из руководства NUBC.
- Локатор форм 18-28: Коды состояния с использованием двузначных кодов из руководства NUBC до 11 случаев.
- Локатор форм 29: Состояние аварии (если применимо) с использованием двузначного кода состояния
- Локатор формы 30: Не используется
- Локатор форм 31-34: Коды возникновения и даты с использованием руководства NUBC для кодов
- Локатор формы 35-36: Коды и даты диапазона возникновения в формате MMDDYY
- Локатор формы 37: Не используется
- Локатор формы 38: Название и адрес ответственной стороны
- Локатор форм 39-41: Коды значений и суммы для особых обстоятельств из руководства NUBC.
- Локатор формы 42: Коды доходов из руководства NUBC.
- Локатор форм 43: Описание кода дохода, номер исключения для исследуемого устройства (IDE) или NDC со скидкой на лекарственные препараты Medicaid (национальный код лекарств)
- Локатор формы 44: HCPCS (Система кодирования общих процедур здравоохранения), тарифы на размещение, коды тарифов HIPPS (система перспективных платежей медицинского страхования)
- Локатор формы 45: Сроки обслуживания
- Локатор формы 46: Сервисные подразделения
- Локатор формы 47: Общая стоимость
- Локатор форм 48: Непокрытые расходы
- Локатор форм 49: Page_of_ и дата создания
- Локатор формы 50: Идентификация плательщика (а) первичный, (б) вторичный и (в) третичный
- Локатор формы 51: Идентификатор плана медицинского обслуживания (a) Primary, (b) Secondary и (c) Tertiary
- Локатор форм 52: Предоставление информации (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная
- Локатор формы 53: Назначение льгот (а) начального, (б) среднего и (в) высшего образования
- Локатор форм 54: Предыдущие выплаты (а) начальная, (б) вторичная и (в) высшая
- Локатор формы 55: Предполагаемая сумма к оплате (а) начальная, (б) вторичная и (в) высшая школа
- Локатор формы 56: Национальный идентификатор провайдера биллинга (NPI)
- Локатор формы 57: Другой идентификатор провайдера (а) основной, (б) вторичный и (в) третичный
- Локатор формы 58: Имя застрахованного (а) первичного, (б) вторичного и (в) третичного
- Локатор формы 59: Отношения с пациентом (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная
- Локатор формы 60: Уникальный идентификатор застрахованного (а) основной, (б) вторичный и (в) третичный
- Локатор формы 61: Название страховой группы (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная
- Локатор формы 62: Номер страховой группы (a) первичная, (b) вторичная и (c) третичная
- Локатор формы 63: Код разрешения на лечение (a) первичный, (b) вторичный и (c) третичный
- Локатор форм 64: Контрольный номер документа, также называемый внутренним контрольным номером (а) первичный, (б) вторичный и (в) третичный.
- Локатор формы 65: Название работодателя застрахованного лица (а) основной, (б) вторичный и (в) высший
- Локатор форм 66: Коды диагностики (ICD)
- Локатор формы 67: Код основного диагноза, другой диагноз и индикаторы наличия при поступлении (POA)
- Локатор формы 68:Не используется
- Локатор формы 69: Допустимые коды диагноза
- Локатор формы 70: Причина пациента для кодов посещения
- Локатор форм 71: Код предполагаемой платежной системы (PPS)
- Локатор форм 72: Код внешней причины травмы и индикатор POA
- Локатор формы 73: Не используется
- Локатор форм 74: Другой код процедуры и дата
- Локатор формы 75: Не используется
- Локатор формы 76: NPI обслуживающего поставщика, идентификатор, квалификаторы, а также фамилия и имя.
- Локатор формы 77: Операционный врач NPI, ID, квалификаторы, а также фамилия и имя.
- Локатор формы 78: NPI другого поставщика, идентификатор, квалификаторы, а также фамилия и имя.
- Локатор формы 79: NPI другого поставщика, идентификатор, квалификаторы, а также фамилия и имя.
- Локатор формы 80: Примечания
- Локатор формы 81: Код таксономии и квалификатор
- доля
- кувырок
- Эл. адрес