Как закон Старка влияет на лечение апноэ во сне

Содержание

• Существуют законы, предотвращающие мошенничество
• Что такое закон Старка?
• Оборудование покрыто, не все испытания
• Понимание закона Старка на примерах
• Исключения и штрафы

Законы о мошенничестве в сфере здравоохранения существуют для предотвращения финансовых злоупотреблений в отношении пациентов. В частности, был введен в действие закон Старка, запрещающий самостоятельные обращения к врачам, которые обогащают врачей в ущерб тем, кто находится под их контролем. Как закон Старка влияет на практику медицины сна? Узнайте, как нормативные акты ограничивают предоставление как диагностических тестов, так и лечения апноэ во сне у пациентов, охваченных федеральными программами здравоохранения, такими как Medicare и Medicaid.

Существуют законы, предотвращающие мошенничество

Чтобы предотвратить злоупотребления и мошенничество в отношении пациентов со стороны их поставщиков медицинских услуг, федеральное правительство и правительства штатов в Соединенных Штатах приняли специальные законы. Один из первых, известный как Федеральный закон о ложных исках, относится ко времени гражданской войны. Существуют правила противодействия откату, запрещающие любому лицу платить или получать деньги или другие ценности за направление в службу здравоохранения. С 1989 года Закон Старка также ограничил самостоятельное обращение к врачам, и этот закон может повлиять на лечение апноэ во сне.

Что такое закон Старка?

Проще говоря, Закон Старка запрещает врачам направлять своих пациентов в организации, в которых врачи (или их ближайшие родственники) имеют собственность или другие финансовые интересы. Иногда это называют законом о самоадресации Старка.

Это ограничение влияет на назначенные медицинские услуги, но только в том случае, если эти услуги возмещаются Medicare, Medicaid или другой федеральной программой здравоохранения, например Tricare (используется персоналом вооруженных сил).

Это федеральное постановление, и многие штаты разработали аналогичные законы, которые влияют на возмещение расходов на продукты или услуги через программы медицинского страхования, финансируемые государством. В некоторых штатах даже самостоятельное направление пациентов, получающих частную оплату, в организации, принадлежащие врачу, может быть незаконным, если существует договоренность о компенсации, на которую не распространяется исключение.

Эти правила обновлялись несколько раз с момента их появления.В 2008 году Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) опубликовали заявление, касающееся совместного предоставления тестирования на апноэ во сне и его лечения, включая выпуск терапии с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) и оральных приспособлений.

Это обновление ограничивало связи между поставщиком тестов сна и поставщиком CPAP. CMS считает, что существует потенциальная личная заинтересованность в результате тестирования, если существует стимул проводить тестирование чаще, чем это необходимо с медицинской точки зрения, и интерпретировать результат теста с предвзятостью в пользу возмещаемого лечения. Таким образом, ни одно физическое лицо или компания не могут оказывать обе услуги пациентам, охваченным федеральной программой здравоохранения.

В результате этого изменения CMS приняла специальный запрет на платежи, чтобы сократить этот потенциал для злоупотреблений в 2008 году. Medicare не может оплачивать поставщику медицинского оборудования длительного пользования (DME) за CPAP, если поставщик связан с поставщиком теста сна, от которого поставлен диагноз апноэ сна. Эта принадлежность относится к любым отношениям между сторонами с соглашением о компенсации или собственности. Следовательно, никто не может одновременно проверить вас на апноэ во сне, а затем продать вам устройство CPAP и получить за него оплату Medicare. Однако, как и у любого правила, есть исключения.

Оборудование покрыто, не все испытания

Во-первых, следует отметить, что этот специальный запрет на оплату распространяется только на тестирование апноэ во сне в домашних условиях. Если пациенту проводится диагностическая полисомнограмма, выполняемая как ночное исследование в центре тестирования, ограничение не применяется, даже если существует финансовая аффилированность. Для большинства наибольшее влияние Закон Старка оказывает на предоставление оборудования CPAP и оральных приспособлений для лечения апноэ во сне.

Согласно правилам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, CPAP - это предписанное медицинское устройство, которое классифицируется как предмет медицинского оборудования длительного пользования. Эти конкретные обозначения важны для целей регулирования государственного законодательства и страхового возмещения.

Оборудование, на которое распространяется запрет Закона Старка, включает:

• CPAP и двухуровневые устройства
• Маски
• Трубки
• Увлажнители
• Водяные камеры
• Фильтры
• Оральные приспособления
• Кислородная терапия

Врачи, стоматологи и другие поставщики медицинских услуг не могут направлять пациента к поставщику медицинского оборудования длительного пользования, если этот человек (или его или ее ближайшие родственники) имеют инвестиционный или компенсационный интерес, - если поставщик запрашивает оплату за товар из государственной программы здравоохранения. С практической точки зрения, в этом контексте врач не может предоставить пациенту CPAP в медицинском кабинете.

Понимание закона Старка на примерах

Давайте рассмотрим несколько случаев того, как закон Старка может повлиять на лечение апноэ во сне:

• Предприниматель осознает, что апноэ во сне является обычным заболеванием и что компенсация за оборудование CPAP делает его потенциально прибыльным бизнесом. Она решает создать компанию, которая будет отправлять домой оборудование для тестирования апноэ во сне. Если тест окажется положительным, как это интерпретирует сертифицированный специалист по сну, он будет продавать либо прописанные CPAP, либо оральные приспособления непосредственно пациенту. К сожалению, Закон Старка не позволяет получить компенсацию пациентам, участвующим в федеральной программе здравоохранения. Этих пациентов необходимо исключить.
• Неприятный персонаж пытается разработать схему, чтобы обойти Закон Старка. Он проверяет пациентов, но затем сообщает участникам программы Medicare, что их CPAP не будет покрываться страховкой. Он требует, чтобы они платили за оборудование из своего кармана, даже если бы они получили покрытие, если бы обратились к другому независимому поставщику DME. Пациенты понимают, когда они уходят к другому поставщику услуг, и подают жалобы, которые приводят к судебному иску против него.

Исключения и штрафы

Важно понимать, что Закон Старка не применяется ко всем видам страхования, особенно к частным страховым компаниям или к самоплате.

Также могут быть исключения для сельских поставщиков, поскольку ресурсы для неаффилированных положений могут отсутствовать. Вместо того, чтобы наказывать пациентов за отсутствие доступа, врачи могут предоставить своим пациентам CPAP в том же офисе.

Если провайдеры нарушают закон Старка, возможны различные наказания. В платежах может быть отказано, и может быть приказано возмещение сумм, собранных в нарушение закона. Кроме того, могут быть начислены гражданские штрафы в размере до 15 000 долларов за каждую претензию за запрещенную услугу. Если врач пытается обойти закон с помощью уклончивых мер, гражданский денежный штраф возрастает до 100 000 долларов за каждую такую ​​схему.

Слово от Verywell

Эти законы существуют для защиты пациентов от недобросовестных людей, которые могут воспользоваться финансовыми преимуществами уязвимого населения. Большинство поставщиков услуг не стремятся быстро заработать и ведут себя этично, чтобы наилучшим образом обслуживать своих пациентов. К сожалению, эти правовые ограничения могут быть необходимы для наказания тех, кто не ставит своих пациентов на первое место. В закон могут быть внесены дальнейшие изменения, но если вы чувствуете, что вас использовали в своих интересах, обратитесь в Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США по телефону (800) 447-8477.