Как работает обзор использования

Содержание

• Кто проверяет использование?
• Пример обзора использования
• Обзор использования в вашем плане медицинского обслуживания

Обзор использования - это процесс проверки того, что медицинские услуги используются надлежащим образом. Цель проверки использования - убедиться, что пациенты получают необходимую помощь, что она осуществляется с помощью проверенных методов, предоставляется соответствующим поставщиком медицинских услуг и предоставляется в соответствующих условиях. Это должно привести к оказанию высококачественной помощи с максимальной экономией и в соответствии с текущими руководящими принципами оказания помощи, основанной на фактических данных.

Кто проверяет использование?

UR осуществляется страховыми компаниями, а также больницами, медицинскими компаниями на дому и множеством других поставщиков медицинских услуг.Правительство требует, чтобы больницы имели эффективную программу проверки использования, чтобы участвовать в программах Medicare и Medicaid.

Обзор использования может проводиться во время оказания помощи, известное как параллельный UR, или после завершения лечения, известное как ретроспективный UR. Рассмотрение использования также может быть выполнено проспективно, как часть процесса предварительного разрешения, когда пациенту требуется одобрение своей страховой компании перед проведением теста или лечения.

UR часто, но не всегда, выполняется медсестрами. Обычно у медсестер есть протоколы, определяющие, что такое высококачественная помощь, кем и в каких условиях она должна осуществляться (это включает анализ того, следует ли пациенту быть госпитализированным или находиться под наблюдением, что меняет способ покрытия медицинского страхования Медсестры UR в больницах и медицинских компаниях на дому работают в тесном сотрудничестве со своими коллегами медсестер UR в компаниях медицинского страхования, а также с группой повышения качества, группой социальной работы, группой планирования выписки и клиническим персоналом уход за пациентом.

Иногда медсестра больницы UR также занимается планированием выписки. Когда UR и планирование выписки объединяются в одну работу, это называется ведением случая.

Пример обзора использования

Сэм доставлен в отделение интенсивной терапии через отделение неотложной помощи посреди ночи после автомобильной аварии. На следующее утро медсестра госпиталя изучает медицинскую карту Сэма и записывает все его проблемы со здоровьем и лечение.

Она сверяется со своими протоколами, чтобы убедиться, что отделение интенсивной терапии - лучшее место для лечения Сэма. Например, Сэму может быть выгодно перевести в специализированное травматологическое отделение регионального травматологического центра. В качестве альтернативы, может случиться так, что у Сэма не такие серьезные травмы и его лечение не столь сложное, чтобы быть в отделении интенсивной терапии; он мог бы получить более эффективный и экономичный уход в отделении интенсивной терапии или в хирургическом отделении.

В большинстве случаев она обнаруживает, что за пациентами ухаживают на должном уровне обслуживания, что Сэм должен находиться в отделении интенсивной терапии прямо там, где находится он. Однако, если ее протоколы предполагают, что другой уровень ухода будет более подходящим, она обсудит это с врачом Сэма.

Иногда врач может предоставить дополнительную информацию, которая проясняет, что Сэм именно там, где ему нужно. В других случаях становится ясно, что о Сэме более уместно позаботиться в других условиях, например, в отделении интенсивной терапии или в травматологическом отделении регионального травматологического центра. В этом случае медсестра UR работает с врачом и медперсоналом, чтобы доставить Сэма туда, где о нем можно наилучшим образом и наиболее эффективно позаботиться.

Медсестра UR больницы общается с медсестрой UR в страховой компании Сэма. Медсестра UR плана медицинского обслуживания сравнивает клинические данные и лечение Сэма с протоколами плана медицинского страхования. Затем она сообщает медсестре UR больницы что-то о том, что план медицинского обслуживания одобряет госпитализацию Сэма и лечение и разрешает четырехдневную госпитализацию. Она может добавить инструкции, как связаться с ней, если станет очевидно, что Сэму потребуется более четырех дней госпитализации.

Медсестра больницы УР следит за прогрессом Сэма каждый день или два. Если ей станет ясно, что Сэм не будет достаточно здоровым, чтобы его выписали, до истечения четырех дней, утвержденных медсестрой UR плана медицинского обслуживания, она свяжется с медсестрой UR этого плана и сообщит обновленную информацию о состоянии Сэма и лечении.

Если больница уведомит медсестру UR плана медицинского обслуживания о том, что Сэм не будет готов отправиться домой в ожидаемый срок, медсестра UR плана медицинского обслуживания сверится со своими протоколами и либо утвердит дополнительные дни госпитализации, либо предложит более подходящие альтернативные условия ухода. Например, если Сэму нужна интенсивная физиотерапия, но не другие медицинские услуги, которые предоставляют больницы неотложной помощи, медсестра UR плана медицинского обслуживания может предложить перевести Сэма в стационарное реабилитационное учреждение, где он сможет получить физиотерапию и медицинский уход, в которых он нуждается, более экономично. .

Обзор использования в вашем плане медицинского обслуживания

UR, проводимый вашим планом медицинского обслуживания, аналогичен UR, проводимому в больнице, но с некоторыми отличиями. Например, если поступление в больницу не соответствует UR в плане медицинского обслуживания, план медицинского обслуживания, скорее всего, отклонит требование, когда больница отправит счет. Ваш план медицинского обслуживания не будет оплачивать лечение, которое, по его мнению, не является необходимым с медицинской точки зрения, или обслуживание, которое не было предоставлено в надлежащих условиях. Тем не менее, существуют процессы обжалования, которые вы и ваш врач можете использовать, если ваш план медицинского обслуживания отказывает претензия.

• доля
• кувырок
• Эл. адрес
• Текст