Варикоцеле

Содержание

• Что такое варикоцеле?
• Как формируется варикоцеле?
• Насколько распространено варикоцеле?
• Какие проблемы связаны с варикоцеле?
• Как варикоцеле влияет на яички?
• Опасно ли варикоцеле?
• Что такое система оценки размера варикоцеле?
• Может ли варикоцеле вызвать проблемы в дальнейшей жизни?
• Как определяется варикоцеле?
• Когда обычно обнаруживают варикоцеле?
• Какую боль может вызвать варикоцеле?
• Варикоцеле и фертильность
• Когда нужно лечить варикоцеле?
• Как лечится варикоцеле?
• Как проводится микрохирургическая перевязка субингвинального варикоцеле?
• Зачем проводить субингвинальную микрохирургическую операцию?
• Зачем проводить субингвинальную микрохирургическую операцию?
• Сколько дней вы проводите в больнице?
• Какие осложнения при лечении варикоцеле?
• Как лечение варикоцеле положительно влияет на фертильность?
• Влияет ли перевязка варикоцеле на выработку тестостерона?

Что такое варикоцеле?

Варикоцеле - это термин, используемый для описания аномально расширенных вен (называемых «лозовидное сплетение» вен) в мошонке.

Как формируется варикоцеле?

Вены по всему телу переносят кровь от различных органов обратно к сердцу. Обычно у них есть клапаны, которые обеспечивают движение крови в нужном направлении. Однако, когда клапаны в яичковой вене не работают должным образом, под действием силы тяжести кровь может скапливаться в мошонке, вызывая варикоцеле. Обычно они возникают с левой стороны и, вероятно, связаны с ходом тестикулярной вены в брюшной полости.

Насколько распространено варикоцеле?

Варикоцеле очень распространены и не опасны. Фактически, 15% всех взрослых мужчин страдают варикоцеле. Для многих мужчин варикоцеле останется незамеченным на протяжении всей жизни или вообще не вызовет никаких проблем. Около 20% подростков страдают варикоцеле, поэтому часть из них, вероятно, разрешится спонтанно.

Какие проблемы связаны с варикоцеле?

Варикоцеле может вызвать три основные проблемы: нарушение фертильности, снижение выработки тестостерона яичками или дискомфорт в мошонке. По этой причине их обычно не лечат, если нет причин для беспокойства по поводу одной из этих проблем. В некоторых случаях варикоцеле может вызвать азооспермию или полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

Поскольку варикоцеле очень распространено и обычно остается незамеченным на протяжении всей жизни, вероятно, около 80% мужчин с варикоцеле могут зачать ребенка вместе со своими партнерами без какого-либо медицинского вмешательства. Кроме того, как упоминалось выше, большинство мужчин с варикоцеле не испытывают гормональных проблем или дискомфорта.

Одним из важных соображений является то, что более крупное варикоцеле имеет более серьезные побочные эффекты. См. Ниже классификацию размеров варикоцеле.

Как варикоцеле влияет на яички?

Существует множество теорий, но большинство из них согласны с тем, что одним из способов является перенос теплой крови из брюшной полости вниз к яичкам в мошонке. Яички оптимально функционируют при температуре примерно на 3 градуса ниже температуры тела, поэтому более теплая кровь может повлиять на его способность вырабатывать сперму и тестостерон. Другие теории включают массовое воздействие на яички, а также воздействие на яички различных химикатов из надпочечника, который находится около верхней части яичковой вены.

Опасно ли варикоцеле?

Варикоцеле не опасно для жизни, но редко может быть связано с опасными состояниями. Например, если варикоцеле формируется справа, а не слева, важно убедиться, что в брюшной полости нет массы или других аномалий, которые могли бы его вызвать.

Кроме того, варикоцеле должно «уменьшаться» или уменьшаться в объеме, когда пациент лежит, поскольку сила тяжести больше не заполняет лозовидное сплетение вен. Когда варикоцеле не уменьшается, это также вызывает беспокойство по поводу закупорки брюшной полости, например образования или опухоли, которые могут быть причиной образования.

Наконец, похоже, что варикоцеле почти всегда влияет на выработку тестостерона. Однако многие мужчины с варикоцеле будут поддерживать удовлетворительный уровень тестостерона на протяжении всей жизни без лечения. Однако в редких случаях варикоцеле может привести к очень низкому уровню тестостерона и связанным с ним осложнениям, включая метаболический синдром, диабет и остеопороз.

Что такое система оценки размера варикоцеле?

Системы оценки варикоцеле помогают охарактеризовать размер варикоцеле, что затем помогает направлять лечение. Были созданы различные системы, но ниже представлена ​​наиболее часто используемая сегодня шкала:

Даже в пределах II и III степени могут быть разные размеры, которые могут быть оценены опытными врачами, и результаты могут помочь решить, лечить ли варикоцеле или нет.

Может ли варикоцеле вызвать проблемы в дальнейшей жизни?

Данные Johns Hopkins и других организаций показывают, что и параметры фертильности, и уровень тестостерона могут постепенно изменяться с течением времени. Например, варикоцеле чаще встречается у мужчин, ранее родивших детей, но в настоящее время испытывающих трудности с зачатием. Кроме того, почти у всех мужчин, перенесших лечение варикоцеле, после лечения наблюдается повышение уровня тестостерона. (Это не означает, что всем мужчинам с варикоцеле следует их лечить - см. Ниже).

Важно отметить, что это не означает, что все мужчины с варикоцеле должны лечиться. Как упоминалось выше, многие мужчины на протяжении всей жизни прекрасно себя чувствуют, даже не подозревая, что у них варикоцеле.

Как определяется варикоцеле?

«Субклиническое» варикоцеле, обнаруженное при ультразвуковом исследовании, не считается клинически значимым, поскольку очень редко вызывает ухудшение состояния яичек или дискомфорт. В некоторых случаях УЗИ может выявить варикоцеле, когда физический осмотр затруднен из-за анатомии пациента или когда другие результаты заставляют врача назначать УЗИ мошонки.

Большое варикоцеле часто можно увидеть невооруженным глазом, или пациент может почувствовать что-то, напоминающее «мешок с червями» в мошонке. Однако чаще всего варикоцеле выявляется только после осмотра врачом.

Таким образом, лучший способ обнаружить варикоцеле - это тщательный физический осмотр у уролога. Даже опытные урологи общей практики часто не уверены в диагнозе, поэтому в случае сомнений следует пройти УЗИ и / или обратиться к врачу, специализирующемуся на варикоцеле и других патологиях мошонки.

Когда обычно обнаруживают варикоцеле?

Варикоцеле обычно обнаруживают по одному из следующих сценариев:

• Чаще всего это обнаруживается у полностью бессимптомного мужчины, которого обследуют на бесплодие.

• Образование в мошонке может быть обнаружено пациентом или врачом во время обычного обследования.

• Мужчина может обратиться к врачу с болью в мошонке.

Какую боль может вызвать варикоцеле?

У большинства пациентов варикоцеле не вызывает заметного дискомфорта. Однако легкая или сильная боль в мошонке может быть результатом варикоцеле. Пациенты обычно сообщают о «ноющих» ощущениях в мошонке, обычно связанных с длительным стоянием или активностью. Дискомфорт обычно уменьшается, если лечь на спину (на спину) и поднять ноги.

Варикоцеле может вызвать более сильную боль, если в венах развивается тромбофлебит (свертывание крови и воспаление). Обследование пациентов с болью в мошонке должно включать ультразвуковое исследование мошонки для исключения других патологий и анализы мочи для исключения инфекции.

Лечение варикоцеле может быть рассмотрено, когда нет другой идентифицируемой причины боли и болевые качества соответствуют варикоцеле, однако нет никакой гарантии, что лечение варикоцеле устранит боль.

В современную эпоху микрохирургическая денервация семенного канатика также должна рассматриваться во время перевязки варикоцеле у пациентов с болью в мошонке.

Варикоцеле и фертильность

Варикоцеле выявляется при физикальном обследовании примерно у одной трети мужчин, у которых диагностирована неспособность зачать ребенка. Они классифицируются по размеру (см. Систему оценок выше) и по наличию на одной или обеих сторонах мошонки. Важно знать, что варикоцеле любого размера может повлиять на фертильность. Кроме того, новые данные показывают, что варикоцеле может влиять на функцию сперматозоидов способами, которые не обнаруживаются при анализе спермы.

Варикоцеле на одной стороне мошонки влияет на функции и температуру обоих семенников. Как упоминалось ранее, варикоцеле, которое не может быть обнаружено врачом, но диагностируется с помощью ультразвука или других визуализационных исследований, не считается клинически значимым.

Когда нужно лечить варикоцеле?

Важно иметь индивидуальный подход к лечению варикоцеле. Решение о лечении варикоцеле принимается на основании размера варикоцеле, целевых показателей фертильности пациента, симптомов низкого уровня тестостерона или дискомфорта в мошонке, анализов крови, таких как уровень тестостерона, и / или результатов анализа спермы.

Кроме того, очень важными факторами, которые следует учитывать при принятии решения о лечении варикоцеле, являются возраст и фертильность партнерши пациента. Оптимальный путь для каждой пары должен быть определен совместно с репродуктивным эндокринологом пары, если есть также соображения женской фертильности. Если партнерша еще не была обследована, ей следует пройти базовое обследование, чтобы убедиться, что нет результатов, которые могут изменить лечение варикоцеле.

Существуют убедительные доказательства того, что лечение варикоцеле улучшает функцию яичек и может предотвратить дальнейшее повреждение яичек с течением времени, но это тесно коррелирует с размером варикоцеле. Таким образом, функцию яичек следует оценивать непосредственно с помощью анализа спермы, измерения объема яичек и / или анализов крови. Если есть доказательства повреждения яичка, лечение варикоцеле может быть важным для улучшения функции яичка и / или предотвращения дальнейшего ухудшения.

Когда кажется, что варикоцеле не влияет на яички, существуют разные мнения о том, следует ли лечить варикоцеле. Если вы хотите, чтобы перевязка варикоцеле защитила функцию яичек в будущем, важно провести тщательное обсуждение со своим хирургом и иметь реалистичные ожидания относительно шансов на получение какой-либо измеримой пользы и рисков побочных эффектов от процедуры. Мы одобряем лечение пациента от любого состояния, только когда это «соотношение риска и пользы» является благоприятным.

Альтернативой лечению является наблюдение за пациентами с варикоцеле с течением времени путем проверки серийных анализов спермы и / или анализов крови и лечение только в том случае, если есть доказательства того, что варикоцеле нарушает функцию яичек.

Лечение варикоцеле у мужчины-партнера бесплодной пары показано при:

• Имеются объективные доказательства мужского фактора (например, аномальный анализ спермы),

• Состояние фертильности жены не нарушено или поддается лечению, И

• Других очевидных причин мужского бесплодия (например, непроходимости, злокачественности или генетических аномалий) нет.

Как лечится варикоцеле?

Есть три категории подходов:

При эмболизации варикоцеле маленькие спирали вводятся через вену в паховой области и используются для блокировки вен брюшной полости, питающих варикоцеле. Показатели долгосрочного успеха кажутся немного ниже по сравнению с открытым хирургическим вмешательством, и для лечения может потребоваться более одной процедуры. Однако разреза нет, поэтому мы часто настоятельно рекомендуем этот подход для детей. Кроме того, он иногда используется у пациентов с ранее неудачным хирургическим вмешательством, болью как основным показанием к операции и особенностями тела, которые увеличивают риск хирургического вмешательства, такими как патологическое ожирение.

При лапароскопической перевязке варикоцеле камера и небольшие инструменты вводятся в брюшную полость, где клипируются вены, питающие варикоцеле. Эта процедура также имеет более низкие показатели долгосрочного успеха.Кроме того, хотя осложнения редки, когда они возникают, они могут быть гораздо более серьезными, чем другие подходы. Наконец, частота гидроцеле (скопление жидкости вокруг яичка) после операции выше при таком подходе.

Наконец, есть несколько открытых хирургических подходов. Большинству пациентов мы выполняем микрохирургическую перевязку субингвинального варикоцеле. Этот подход дает самые высокие показатели успеха и самые низкие показатели осложнений, имеет самую низкую стоимость и по существу исключает риск опасных внутрибрюшных травм.

Как проводится микрохирургическая перевязка субингвинального варикоцеле?

Для этой процедуры пациент спит под общим наркозом. В нижней части паха делается разрез и изолирован семенной канатик. Все вены, питающие варикоцеле, идентифицируются и разделяются, в то время как важные структуры для функции яичек сохраняются. На изображении ниже показаны ключевые структуры при увеличении> 20X. Вены разделены между собой черной шелковой нитью, при этом все важные структуры защищены.

Зачем проводить субингвинальную микрохирургическую операцию?

Субингвинальный подход позволяет избежать перерезания мышечных волокон, что снижает боль и риск грыжи после операции.

Зачем проводить субингвинальную микрохирургическую операцию?

Использование нашего современного хирургического микроскопа для бережного сохранения важных структур помогает предотвратить осложнения (например, гидроцеле) при разделении вен, способствующих варикоцеле.

Сколько дней вы проводите в больнице?

Микрохирургическая варикоцелэктомия - это амбулаторная процедура, поэтому пациенты обычно отправляются домой в тот же день.

Какие осложнения при лечении варикоцеле?

Возможные осложнения при лечении варикоцеле включают стойкое / рецидивирующее варикоцеле, синяки, инфекции и болезненность яичек. Гидроцеле - скопление воды вокруг яичек - встречается у очень небольшого числа мужчин. Для пациентов, которым проводится безоперационное восстановление, существует дополнительный риск реакции на контрастное вещество, используемое в процедуре. Наконец, риск потери яичка крайне низок. Страхование обычно покрывает микрохирургическую варикоцелэктомию.

Как лечение варикоцеле положительно влияет на фертильность?

У 540 бесплодных мужчин с клинически пальпируемым варикоцеле, которым была выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия и которые наблюдались в течение более 1 и 2 лет после операции на предмет изменений качества спермы и зачатия, соответственно:

• Увеличение общего количества подвижных сперматозоидов более чем на 50% наблюдалось у 271 пациента (50%).

• Общий уровень самопроизвольной беременности 36,6% был достигнут после варикоцелэктомии со средним сроком до зачатия 7 месяцев (диапазон от 1 до 19).

• Из предоперационных кандидатов на экстракорпоральное оплодотворение / внутрицитоплазматическую инъекцию сперматозоидов (ЭКО и ИКСИ) 31% стали кандидатами на внутриматочную инсеминацию (ВМИ).

• Из всех кандидатов на ВМИ у 42% появилась возможность спонтанной беременности.

• Микрохирургическая варикоцелэктомия обладает значительным потенциалом не только для устранения необходимости в вспомогательных репродуктивных технологиях, но и для снижения или изменения уровня вспомогательных репродуктивных технологий, необходимых для обхода мужского бесплодия.

Cayan S, Turek PJ. J Urol. 2002 апр; 167 (4): 1749-52

Это означает, что лечение клинически значимого варикоцеле может значительно улучшить параметры спермы и обеспечить естественное зачатие или уменьшить потребность в репродуктивной помощи.

Влияет ли перевязка варикоцеле на выработку тестостерона?

У большинства пациентов после восстановления уровень тестостерона действительно повышается. Однако важно, чтобы каждый пациент обсудил плюсы и минусы операции в их конкретной ситуации.