Содержание
Отказ в страховании здоровья происходит, когда ваша страховая компания отказывается что-либо платить.Также известный как отказ в претензии, ваша страховая компания может отказать в оплате лечения, теста или процедуры после того, как вы ее сделали или пока вы запрашиваете предварительное разрешение до того, как получили медицинскую услугу.
Почему страховщики здоровья выдают отказы
Существуют буквально сотни причин, по которым план медицинского страхования может отказать в оплате медицинских услуг. Некоторые причины просты и относительно легко исправить, а некоторые сложнее.
Распространенные причины отказа в страховании здоровья включают:
Ошибки в оформлении документов или путаница
Например, офис вашего врача подал претензию в отношении John Q. Public, но ваша страховая компания внесла вас в список John O. Public.
Вопросы о медицинской необходимости
Страховщик считает, что запрашиваемая услуга не является необходимой с медицинской точки зрения. Для этого есть две возможные причины:
- Вам действительно не нужна запрашиваемая услуга.
- Вам нужна услуга, но вы не убедили в этом свою страховую компанию. Возможно, вам и вашему врачу необходимо предоставить дополнительную информацию о том, почему вам нужна запрашиваемая услуга.
Контроль за уровнем издержек
Страховщик хочет, чтобы вы сначала попробовали другой, обычно менее дорогой вариант. В этом случае запрошенная услуга часто будет одобрена, если вы сначала попробуете менее дорогой вариант, и он не сработает (частым примером этого является ступенчатая терапия для рецептурных препаратов).
Услуга просто не покрывается вашим планом
Запрошенная услуга не покрывается льготами. Это обычное дело для таких вещей, как косметическая хирургия или лечение, не одобренное FDA. Это также распространено, если вы приобрели план, который не регулируется правилами Закона о доступном медицинском обслуживании (например, краткосрочный план медицинского обслуживания или план фиксированного возмещения), и, следовательно, не должен покрывать услуги, которые в противном случае вы могли бы ожидать от здоровья. планируйте покрывать такие вещи, как лекарства, отпускаемые по рецепту, психиатрическую помощь, уход за беременными и т. д.
Проблемы с сетью провайдера
В зависимости от того, как структурирована система управляемого медицинского обслуживания вашего плана, вы можете иметь покрытие только тех услуг, которые предоставляют врачи и учреждения, входящие в сеть поставщиков вашего плана. Если вы запрашиваете предварительное разрешение на оказание услуги от Внесетевой поставщик медицинских услуг, страховщик может отказать в разрешении, но он будет готов рассмотреть его, если вы выберете другого поставщика медицинских услуг.
В качестве альтернативы вы можете попытаться убедить страховую компанию в том, что выбранный вами провайдер является единственным провайдером, способным предоставить эту услугу. В этом случае они могут сделать исключение и предоставить покрытие (имейте в виду, что поставщик может сбалансировать счет на разницу между тем, что платит ваш страховщик, и тем, что взимает поставщик, поскольку этот поставщик не подписал сетевое соглашение с вашей страховщиком) .
Отсутствующие детали
Возможно, в претензии или запросе на предварительную авторизацию предоставлено недостаточно информации. Например, вы запросили МРТ стопы, но врач не прислал никакой информации о том, что с вашей стопой.
Вы не следовали правилам своего плана медицинского страхования
Допустим, ваш план медицинского обслуживания требует от вас предварительного разрешения на проведение определенного неэкстренного теста. Вы прошли тест без предварительного разрешения вашей страховой компании. Ваш страховщик имеет право отказать в оплате этого теста, даже если он вам действительно был нужен, потому что вы не следовали правилам плана медицинского страхования.
В любой неэкстренной ситуации лучше всего связаться со своим страховщиком перед назначением медицинской процедуры, чтобы убедиться, что вы соблюдаете какие-либо правила, которые они имеют в отношении сетей поставщиков, предварительного разрешения, ступенчатой терапии и т.
Что делать с отказом
Независимо от того, отклоняет ли ваш план медицинского обслуживания заявку на уже полученную услугу или отклоняет запрос на предварительную авторизацию, получение отказа вызывает разочарование. Но отрицание не означает, что ты не разрешается иметь эту конкретную услугу здравоохранения. Вместо этого это либо означает, что ваш страховщик не будет платить за услугу, либо вам необходимо подать апелляцию на решение и, возможно, обеспечить его покрытие, если ваша апелляция будет успешной.
Если вы готовы оплачивать лечение самостоятельно, из своего кармана, вы, вероятно, сможете получить медицинские услуги без дальнейших промедлений.
Если вы не можете позволить себе платить из своего кармана или не хотите, вы можете изучить причину отказа, чтобы увидеть, сможете ли вы его отменить. Этот процесс называется обжалованием отказа, и он может быть выполнен в сочетании с отказом в предварительном разрешении или отклонением претензии после оказания услуги.
Во всех планах медицинского страхования существует процедура обжалования отказов, которая была закреплена в Законе о доступном медицинском обслуживании. Процесс обжалования будет описан в информации, которую вы получите, когда вас уведомят о том, что ваше заявление или запрос на предварительную авторизацию был отклонен. . Внимательно следите за процессом подачи апелляции в свой план медицинского страхования. Записывайте каждый шаг, который вы сделали, когда вы его сделали и с кем разговаривали, если вы что-то делаете по телефону.
Если вы не можете решить проблему, работая внутри своего плана медицинского страхования, вы можете запросить внешнюю проверку отказа. Это означает, что государственный орган или другое нейтральное третье лицо рассмотрит ваш отказ в иске.