Содержание
Направление - это особый вид предварительного одобрения, которое отдельные участники плана медицинского обслуживания, в первую очередь лица, имеющие планы организации здравоохранения (HMO) или пунктов обслуживания (POS), должны получить от выбранного лечащего врача (PCP) до посещения специалиста или другой врач в той же сети.Некоторые планы требуют, чтобы направление было в письменной форме непосредственно от врача, в то время как другие принимают телефонный звонок от вашего лечащего врача.
Чтобы убедиться, что все в порядке с посещением специалиста, вы должны проявить инициативу и убедиться, что ваша страховая компания получила направление. перед вы записываетесь на прием к своему специалисту. Тогда вы узнаете, что ваш визит к специалисту будет покрываться вашим планом медицинского обслуживания.
Обычно требуются направления: планы HMO и POS
Организации по поддержанию здоровья требуют, чтобы человек выбрал врача первичной помощи. Затем врач первичной медико-санитарной помощи отвечает за управление всей медицинской помощью этого человека в будущем. Врач первичной медико-санитарной помощи становится ответственным за рекомендации относительно курсов лечения, визитов к специалистам, лекарств и т. Д. Врач первичной медико-санитарной помощи также предоставляет направления для любых других необходимых услуг или посещения специалистов в сети. Эти направления позволяют вам обратиться к другому врачу или специалисту, входящему в сеть плана медицинского обслуживания.
Если у вас нет направления от лечащего врача, ваша HMO, скорее всего, вообще не оплатит эту услугу. Но некоторые современные ОПЗ смягчили эти правила и теперь позволяют участникам посещать специалистов в сети плана без направления от своего лечащего врача. Итак, вы захотите проверить конкретные требования вашего плана. Независимо от того, требуется ли направление к специалисту, HMO обычно требуют, чтобы участники получали всю медицинскую помощь от поставщиков, входящих в сеть плана, при этом помощь вне сети покрывается только в экстренных случаях.
За последние несколько лет ОПЗ стали гораздо более распространенными на рынке индивидуального медицинского страхования, поскольку страховщики работают над контролем над расходами. Биржи медицинского страхования в некоторых штатах больше не имеют доступных вариантов PPO.
Планы обслуживания также требуют направления от PCP для посещения специалиста. Но в отличие от HMO, POS (вариант точки обслуживания), как правило, покрывает часть затрат на обслуживание вне сети, если у вас есть направление от вашего PCP (с HMO направление по-прежнему должно быть специалист, который участвует в сети плана).
Направление не требуется: PPO и EPO
Направление не требуется для организации предпочтительного поставщика (PPO) или организации эксклюзивного поставщика (EPO). PPO - это план медицинского страхования, который имеет контракты с широкой сетью «предпочтительных» поставщиков. Вы также можете выбрать свое лечение или услугу вне сети. EPO также имеет сеть поставщиков, но обычно не покрывает никакую помощь вне сети, если только это не экстренная ситуация.
В отличие от организации по поддержанию здоровья, в PPO или EPO вам не нужно выбирать врача первичного звена, и вам не нужны направления для посещения других поставщиков в сети. Из-за такой гибкости планы PPO, как правило, дороже, чем планы HMO с сопоставимыми в остальном преимуществами. Фактически, хотя PPO по-прежнему являются наиболее распространенным типом планов, спонсируемых работодателем, они не так распространены на индивидуальном рынке, как когда-то, потому что страховщики сочли их более дорогими в предложении.
Оплата
Страховая выплата за услуги в определенной сети зависит от типа плана.
В сети
Независимо от того, есть ли у вас HMO, EPO, POS или PPO, за внутрисетевые услуги вы будете нести ответственность за доплаты, франшизу и совместное страхование, если ваш план использует это. Планы HMO, POS и EPO, как правило, имеют более низкие отчисления и доплаты по сравнению с планами PPO, хотя обычно это не относится к планам, приобретенным на индивидуальном рынке (то есть, PPO, спонсируемые работодателем, будут иметь более высокую стоимость - совместное использование, чем другие виды покрытия, спонсируемого работодателем, но если вы покупаете свой собственный план медицинского страхования, вы можете найти только HMO и EPO, доступные в вашем районе, и у них может быть довольно высокое распределение затрат).
Вне сети
HMO и EPO: Обычно вам не предоставляются какие-либо услуги вне сети, за исключением экстренных случаев.
PPO и POS: обычно существует покрытие для обслуживания вне сети, но поставщик может уравновесить счет на ту часть, которую ваша страховая компания не покрывает, поскольку поставщик не подписал договор с вашей страховщиком (и с POS вам понадобится направление от вашего PCP, чтобы иметь какое-либо страховое покрытие для лечения вне сети). Если вы решите выйти за пределы сети для получения медицинского обслуживания, вам, как правило, придется сначала заплатить поставщику, а затем получить возмещение от PPO. В большинстве планов PPO предусмотрены более высокие годовые отчисления и максимальные суммы наличных средств для обслуживания вне сети, а некоторые планы PPO не имеют ограничений на наличные расходы, которые вы понесете, если вы выйдете за пределы сети.