Содержание
- Амбулаторные услуги
- Лечение хронических заболеваний, оздоровительный уход и профилактические услуги
- Экстренные службы
- Госпитализация
- Лабораторные услуги
- Уход за беременными и новорожденными
- Психическое здоровье и лечение наркозависимости
- Педиатрические услуги, включая стоматологическое и офтальмологическое обслуживание детей
- Отпускаемые по рецепту лекарства
- Реабилитационные и реабилитационные услуги
- В рамках категорий EHB государства определяют, что должно быть покрыто
Требования штата, которые являются более полными, чем ACA, по-прежнему применяются, но в каждом штате ACA устанавливает минимальные стандарты. Основные медицинские льготы (EHB) - это десять видов медицинского обслуживания, которые должны покрываться - без ограничений в долларах на годовое или пожизненное пособие - по всем основным медицинским планам для отдельных лиц и небольших групп, которые вступают в силу с января 2014 года или позже. EHB покрываются страховкой независимо от того, продается план на бирже или вне биржи.
Планы с бабушкой и дедушкой все еще существуют, но они вступили в силу до 2014 года. Таким образом, требования EHB не применяются к планам с бабушкой и дедушкой, за исключением профилактического ухода, который требуется покрывать по бабушке, но не по дедушке. Требования EHB также не распространяются на планы больших групп (в большинстве штатов «большая группа» означает 50 или более сотрудников, хотя есть четыре штата, где порог составляет 100+ сотрудников). Вот что такое EHB , и как они работают.
Амбулаторные услуги
Это включает посещение врачебных кабинетов и клиник, а также стационарное лечение, предоставляемое в амбулаторных условиях («амбулаторный» относится к прогулкам, то есть к не стационарным услугам. Иногда люди предполагают, что амбулаторные услуги относятся к машинам скорой помощи и экстренная транспортировка, но это не так).
Лечение хронических заболеваний, оздоровительный уход и профилактические услуги
Профилактическое лечение покрывается без разделения затрат на пациента (т. Е. Страховая компания оплачивает полную стоимость), но только в том случае, если соответствующая профилактическая услуга входит в список покрываемых профилактических услуг.
Есть четыре агентства, рекомендации которых используются для создания списка покрываемых профилактических услуг. Эти агентства включают Целевую группу по профилактическим услугам США (USPTF), Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), Проект светлого будущего Управления ресурсов здравоохранения (HRSA), а также комитет HRSA и Института медицины (IOM) по делам женщин. клинические профилактические услуги. Список составлен в первую очередь на основе услуг, получивших оценку "A" или "B" Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF). Скрининг на рак груди для женщин в возрасте от 40 до 49 лет включает только Рейтинг «C» от USPSTF, но было сделано исключение, чтобы включить его в список покрываемых профилактических услуг в соответствии с ACA.
В дополнение к руководствам USPSTF Консультативный комитет CDC по практике иммунизации (ACIP) предоставляет рекомендации по вакцинам, а Управление ресурсов и служб здравоохранения (HRSA) предоставляет дополнительные рекомендации по профилактике женщин, младенцев и детей.
Противозачаточные средства покрываются профилактической помощью, что означает, что они доступны для застрахованных бесплатно. Но планы медицинского страхования должны покрывать хотя бы одну версию каждого из утвержденных FDA типов женских контрацептивов.
Экстренные службы
Хотя медицинские страховые компании могут ограничить большую часть покрытия поставщиками внутри сети, это не относится к службам экстренной помощи.
Ваша медицинская страховая компания не может требовать более высокой доли участия в расходах на оказание помощи вне сети больниц в отделениях неотложной помощи и должна разрешить вам обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи, даже если оно не входит в сеть вашего плана.
Требование о том, чтобы медицинские страховщики покрывали неотложную помощь, распространяется также на транспорт скорой помощи, в том числе авиацию.
Однако важно отметить, что выставление счетов по балансу все еще может быть проблемой в экстренных ситуациях, когда используются внесетевые отделения неотложной помощи и / или службы скорой помощи. Хотя ACA требует, чтобы операторы покрывали неотложную помощь на внутрисетевом уровне. даже если больница или служба скорой помощи не входят в сеть, это не обязывает больницу, врачей скорой помощи или компанию скорой помощи выставлять пациенту счет на остаток их счета сверх суммы, оплачиваемой страховой компанией пациента.
Некоторые штаты запретили выставление счетов по счетам в чрезвычайных ситуациях. Законодательство, защищающее потребителей от неожиданного выставления счетов по счетам, неоднократно рассматривалось на федеральном уровне, хотя на начало 2020 года ничего не было принято.
Госпитализация
Сюда входит полный спектр стационарной помощи, включая лечение у врачей и медсестер, стационарные лабораторные и аптечные услуги, а также хирургическое лечение.
Лабораторные услуги
Лабораторные работы, относящиеся к описанной выше профилактической помощи, оплачиваются пациентом без разделения затрат.
Другая необходимая лабораторная работа покрывается обычными руководящими принципами плана по разделению затрат.
Уход за беременными и новорожденными
Это включает в себя все услуги по уходу за беременными, родами и новорожденными, хотя дородовые осмотры, как правило, покрываются профилактической помощью (описанной выше) и могут покрываться без участия будущей матери. Согласно HRSA, дородовой уход относится к категории ухода за здоровой женщиной. И хотя в большинстве случаев это покрывается один раз в год, агентство отмечает, что в некоторых случаях «может потребоваться несколько посещений для получения всех необходимых рекомендуемых профилактических услуг».
Помимо самих осмотров, существуют некоторые специфические тесты (на гестационный диабет, гепатит B и резус-несовместимость), которые оплачиваются беременными женщинами в рамках категории профилактического ухода без разделения затрат.
Психическое здоровье и лечение наркозависимости
Сюда входит стационарное и амбулаторное лечение психических расстройств и наркозависимости.
Требования паритета психического здоровья предшествовали ACA, хотя ACA расширило закон о паритете, чтобы применяться к индивидуальным рыночным планам, а также к покрытию, спонсируемому работодателем. В соответствии с требованием паритета план медицинского обслуживания не может иметь более строгих лимитов покрытия для лечения психических заболеваний, чем для медицинского / хирургического лечения.
Педиатрические услуги, включая стоматологическое и офтальмологическое обслуживание детей
В отличие от других EHB, педиатрическая стоматология не обязательно должна быть включена в планы медицинского страхования на бирже, если на бирже также есть автономный план педиатрической стоматологии.
Премиальные субсидии не обязательно доступны для покрытия стоимости плана, если они приобретены в качестве отдельного покрытия на бирже. Доступная сумма субсидии может не основываться на добавлении стоимости отдельного автономного стоматологического плана, в зависимости от того, как премии сравниваются друг с другом, когда стоимость автономного стоматологического плана добавляется к стоимости серебра. планы, которые не покрывают услуги детской стоматологии.
Нет требований, чтобы планы медицинского страхования покрывали стоматологические или зрительные услуги для взрослых.
Отпускаемые по рецепту лекарства
Индивидуальные планы и планы для небольших групп должны покрывать рецептурные лекарства, а их формуляры должны включать по крайней мере один препарат из каждой категории и класса Фармакопеи США (USP) (или более, если контрольный план штата включает больше).
Формулы также разрабатываются при участии комитетов по фармацевтике и терапии (P&T), но они могут значительно отличаться от одной страховой компании к другой.
В соответствии с указаниями по профилактике, описанными выше, страховые планы должны покрывать - бесплатно для застрахованного - по крайней мере одну версию каждого типа женских контрацептивов, одобренных FDA.
В отношении других лекарств применяются правила совместного несения затрат, и планы могут потребовать поэтапной терапии (требование, чтобы застрахованный начинал с наиболее экономичных и наименее рискованных лекарств, чтобы убедиться, что они работают, прежде чем пробовать более дорогие и более рискованные лекарства) .
Большинство страховых компаний разделяют покрываемые лекарства на четыре или пять уровней. Препараты первого уровня имеют наименьшую стоимость наличных средств, а препараты четвертого или пятого уровня (как правило, специализированные препараты) имеют наибольшую стоимость наличных средств.
Реабилитационные и реабилитационные услуги
Это включает как терапию, так и устройства, необходимые для реабилитации и абилитации.
Реабилитационные услуги сосредоточены на восстановлении утраченных способностей, таких как трудотерапия или физиотерапия после несчастного случая или инсульта.
Абилитативные услуги в первую очередь предоставляют помощь в приобретении навыков, таких как речевая терапия или трудотерапия для ребенка, который не говорит или ходит в соответствии с ожиданиями.
Обычно применяются ограничения на количество посещений в год (хотя планы не могут накладывать долларовые ограничения на EHB, ограничения на посещения разрешены). В некоторых штатах ограничение применяется к комбинации физиотерапии, трудотерапии и логопедии, в то время как в других есть отдельные ограничения для каждого типа терапии.
В рамках категорий EHB государства определяют, что должно быть покрыто
Хотя ACA определяет десять категорий услуг, которые должны покрывать индивидуальные страховщики и страховщики небольших групп, закон дает штатам некоторую свободу действий с точки зрения определения того, как именно должно выглядеть это покрытие. Каждый штат может выбрать для этого контрольный план, и эти планы отличаются от одного штата к другому.
Таким образом, хотя основные преимущества ACA для здоровья включены в любой индивидуальный или небольшой групповой план, соответствующий требованиям ACA, в любой точке США, конкретные детали с точки зрения минимальных требований к покрытию будут варьироваться от одного штата к другому.