Содержание
Это обычная проблема для людей, живущих с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК): гастроэнтеролог прописывает лекарство, но страховая компания отказывается его покрывать. Это часто называется отказом в обслуживании. Отказ в обслуживании может быть обжалован, но для этого требуется, чтобы пациент и / или его врач предприняли соответствующие действия. В этой статье объясняется, почему может происходить отказ в обслуживании и что врачи и пациенты могут сделать, чтобы обжаловать это решение.Почему это происходит
В некоторых случаях страховая компания может отказать в покрытии стоимости конкретного лекарства, которое прописано пациенту для лечения болезни Крона или язвенного колита.
Биопрепараты - это последний класс лекарств, одобренных для лечения ВЗК. Биопрепараты - это лекарства, которые сделаны из живых организмов, и они, как правило, дороже, чем лекарства других классов. Некоторые препараты, одобренные для лечения ВЗК, могут по-прежнему подпадать под действие патента, что означает, что доступна только одна версия (создатель) препарата. По мере истечения срока действия патентов на некоторые биологические препараты становятся доступны другие версии, называемые биоаналогами. Однако биоаналоги по-прежнему являются новинкой на рынке, и с ними может быть связана экономия затрат, а может и не быть.
Страховые компании (часто называемые плательщиками) могут отказать в покрытии стоимости лекарства, даже если оно прописано врачом. Страховая компания может вернуться к врачу с рекомендацией начать прием другого лекарства или биологического препарата. Однако лекарства от ВЗК не всегда взаимозаменяемы. У них разные механизмы действия и они даются по-разному. Поскольку в настоящее время доступно несколько типов биопрепаратов, пациенты и врачи могут выбирать из этих лекарств. Часто пациент и врач работают вместе, чтобы найти правильный биологический препарат, который соответствует потребностям пациента не только с учетом его болезни, но также с учетом его образа жизни и его способности фактически получать лекарство (например, путем инфузии или инъекции).
Если страховая компания отказывает в покрытии одного типа лекарства, вместо него может быть рекомендован другой тип лекарства. Часто рекомендуется менее дорогая терапия. Практика страховых компаний, рекомендующих менее дорогой вариант перед тем, как попробовать более дорогой, называется «сначала провал» или «ступенчатая терапия».
Пошаговая терапия
Поэтапная терапия - это практика, при которой страховая компания рекомендует попробовать определенное лекарство, прежде чем можно будет использовать другое (и обычно более дорогое). В области ВЗК это может означать попытку справиться с симптомами с помощью низкомолекулярного лекарства до того, как можно будет использовать биологический препарат. Пациенту сначала нужно будет «попробовать» небольшую молекулу, а затем он не почувствует себя лучше, прежде чем другое лекарство будет одобрено и покрыто страховой компанией.
Группы защиты интересов пациентов не поддерживают ступенчатую терапию в сфере ВЗК, потому что это не считается практикой, удобной для пациентов. В некоторых случаях состояние пациентов может ухудшиться после приема рекомендованных страховой компанией лекарств до того, как будет покрыто их первый выбор. Это может означать не только рост симптомов, но и потенциальных осложнений и, следовательно, затрат. Исследование 2017 года, опубликованное в журнале Воспалительные заболевания кишечника показали, что почти все страховые компании не следуют руководящим принципам ведения ВЗК, изложенным Американской гастроэнтерологической ассоциацией, при разработке своей политики утверждения лекарств.
Если врач не согласен с пошаговой терапией для своего пациента, он может обратиться в страховую компанию. Несколько штатов приняли законы, которые помогают пациентам и врачам в процессе апелляции. В большинстве случаев это означает, что страховые компании должны рассматривать апелляции в более короткие сроки: обычно 48 или 72 часа. Этот закон не требует от плательщиков соблюдения каких-либо медицинских рекомендаций или установления каких-либо правил, касающихся отмены отказа в обслуживании.
Что могут сделать врачи
Врачи сообщают, что значительную часть своего времени они тратят на оформление документов. Для гастроэнтерологов, которые принимают пациентов с ВЗК, процесс апелляции на лекарства может быть включен во время, потраченное на оформление документов.
Чтобы подать апелляцию в страховую компанию, от врача могут потребовать не только подать письменный запрос, но и позвонить по телефону. Это часто называют «одноранговым» обзором. Это означает, что гастроэнтеролог обсуждает необходимость назначенного лекарства с врачом страховой компании, обычно с медицинским директором. Медицинский директор может иметь опыт работы в любой специальности, не обязательно в гастроэнтерологии.
Обсуждение потребности пациента в определенной терапии с медицинским директором, а также заполнение всех необходимых документов может помочь отменить отказ в обслуживании. К сожалению, это может занять много времени, и врачи часто несут бремя потери производительности в этом процессе.
Что могут делать пациенты
Пациенты также могут обжаловать решения страховых компаний. В большинстве случаев, если над апелляцией будет работать медицинская бригада, будет наиболее целесообразным и быстрым ответом. Однако пациенты могут подать письменную апелляцию. Это может означать заполнение документов, определяемых страховой компанией.
Отказ в обслуживании часто описывается в письменном письме, отправляемом пациенту. В этом письме также будет описан процесс апелляции и какие документы необходимо подать. Пациенты также могут позвонить по номеру, указанному на обратной стороне своей страховой карты, и узнать, как подать апелляцию.
Здесь важно вести записи каждого посещения врача и звонка в страховую компанию. Эти примечания будут чрезвычайно полезны при общении с плательщиками о том, почему следует одобрить лекарство. Некоторые из вещей, которые могут быть полезны, включают названия и даты, когда были опробованы предыдущие лекарства и почему гастроэнтеролог прописал новое лекарство.
В некоторых случаях у страховой компании есть 30 дней (хотя в некоторых штатах это время может быть короче), чтобы утвердить или отклонить апелляцию.
Если эта апелляция, называемая «внутренней апелляцией», не удалась, внешняя апелляция также может быть подана. Внешняя проверка означает обращение в Комиссию по страхованию штата или в Департамент здравоохранения и социальных служб федерального правительства и запрос на проверку. Пациенты могут запросить внешний обзор, или его также может подать врач или другой член медицинской бригады. В некоторых случаях за внешнюю проверку может взиматься плата (не более 25 долларов США).
Слово от Verywell
Отказ плательщика часто разочаровывает как врачей, так и пациентов. Существуют процессы обжалования, но для их завершения часто требуются время, энергия, а иногда и деньги. Это требует настойчивости со стороны медицинской бригады, чтобы довести процесс апелляции до завершения и, надеюсь, получить необходимые разрешения. При принятии решения об обжаловании отказа в обслуживании необходимо учитывать многие факторы, в том числе вероятность того, что ВЗК может ухудшиться за время, необходимое для «отказа» другого препарата или завершения процесса апелляции. Хорошие записи о каждом этапе процесса могут помочь пациентам при разговоре со страховой компанией.Кроме того, на протяжении всего процесса обжалования важно убедиться, что линии связи с медицинским персоналом и страховой компанией также важны. Нередко требуется заполнить документы или потратить время на телефонные разговоры, чтобы отменить отказ в обслуживании. Однако это может окупиться в долгосрочной перспективе, чтобы как можно скорее начать правильную терапию.