Содержание
- Рак - это не одно заболевание, хотя общие черты существуют
- Препятствия при лечении рака
- Новые методы лечения и достижения
- Будущие направления
Рак - это не одно заболевание, хотя общие черты существуют
Первый очень важный момент, когда говорят о «лекарстве от рака», это то, что рак - это не отдельная болезнь. Существуют сотни различных видов рака, и на самом деле нет двух одинаковых видов рака. Два рака одного и того же типа ткани, подтипа и стадии могут иметь значительные молекулярные различия; различия, которые могут сыграть значительную роль в доступных вариантах лечения и исходе.
Это неудивительно, поскольку лечение рака можно рассматривать как аналог лечения инфекционного заболевания. У нас нет единого "лекарства" от ангины, болезни Лайма, и туберкулез. И это не выходит за рамки бактериальных инфекций, включая вирусы, грибки и паразиты. Даже когда доступны эффективные варианты лечения конкретных инфекций, каждый человек по-разному реагирует на доступные методы лечения, а фармакогеномика (знание того, как генетический состав человека влияет на его реакцию на лекарства) находится только в зачаточном состоянии. Точно так же, как некоторые микробы находят способы «спрятаться» в теле, чтобы вернуться позже, раковые клетки часто находят способы избежать лечения рака и нашей иммунной системы.
В отличие от микроорганизмов, раковые клетки возникают в нашем организме как нормальные клетки, что затрудняет их лечение. Лечение, которое устраняет раковые клетки, может устранить подобные «нормальные клетки» в организме, и это является основой многих раздражающих побочных эффектов химиотерапии.
Хотя рак - это не одно заболевание или даже сотни заболеваний, есть некоторые общие черты, которые сейчас рассматриваются в надежде вылечить разные типы рака.
Общие черты
Тот факт, что рак - это не одно заболевание, очевиден при использовании традиционных подходов к лечению. Лечение рака легких отличается от лечения рака груди и так далее.
Тем не менее, недавние достижения используют сходство между разными видами рака для их лечения. Это неудивительно, так как примерно 90 процентов смертей, связанных с раком, происходят из-за метастазов, а способы, которыми заблудшие клетки распространяются в регионы, которым они не принадлежат, имеют некоторые общие черты среди типов опухолей. Например, раковые клетки часто теряют белки, называемые «молекулами адгезии», которые заставляют их прилипать к соседним клеткам. Это увеличивает вероятность того, что клетки «вырвутся» и отправятся с кровью или лимфатической жидкостью в другие части тела.
Кроме того, есть несколько изменений, которые происходят для преобразования нормальной клетки в раковую, и пути, связанные с этими изменениями, часто перекрываются.
Раковые клетки против нормальных клеток: чем они отличаются?
В настоящее время одобрены два препарата, которые используют преимущества этих общих черт и работают с разными типами рака. Ингибитор контрольных точек (тип иммунотерапевтического препарата) Опдиво (ниволумаб), препарат, который можно рассматривать как снимающий маску с раковых клеток, чтобы они распознавались иммунной системой, теперь одобрен для некоторых людей с метастатическими немелками клеточный и мелкоклеточный рак легких, меланома, рак печени, лимфома Ходжкина, рак головы и шеи и рак почек.
Другой препарат, рассматриваемый как форма таргетной терапии, одобрен для различных типов рака, которые дают положительный результат на изменение гена, называемое слиянием генов киназы нейтрофических рецепторов (NTRK). Препарат Витракви (ларотректиниб) можно использовать для людей с опухолями, положительными по слиянию генов, от опухолей слюнных желез, сарком, рака щитовидной железы, рака толстой кишки, рака легких и т. Д.
Препятствия при лечении рака
Прежде чем обсуждать ряд препятствий, которые мешают лечению и часто даже контролируют рак, важно отметить, что в настоящее время есть некоторые виды рака, которые можно вылечить.
Раки, которые в настоящее время излечимы
Раковые образования стадии 0, такие как протоковая карцинома in situ (DCIS), теоретически должны быть излечимы на 100 процентов, поскольку они не считаются инвазивными (они не распространяются за пределы того, что называется базальной мембраной). Тем не менее, даже многие небольшие опухоли I стадии могут рецидивировать после лечения, даже если они небольшие, и не считаются излечимыми.
Когда говорят о том, излечим ли рак, многие люди смотрят на 5-летнюю выживаемость. С этой точки зрения, к более излечимым видам рака относятся такие, как рак груди, меланома, рак щитовидной железы, лимфома Ходжкина и другие.
Но «излечимый» отличается от «излечимого». Например, рак груди, положительный по рецепторам эстрогена (от стадии I до стадии III), является Больше вероятность рецидива через пять-десять лет после постановки диагноза, чем в первые пять лет, а иногда и через десятилетия.
Хотя эти виды рака можно считать более «излечимыми», поскольку существует больше вариантов, они, в определенном смысле, менее «излечимы», чем те, которые не являются положительными по рецепторам гормонов. Вместо «излечился» онкологи могут использовать такие термины, как «отсутствие признаков заболевания» (NED) или полная ремиссия. В некоторых случаях может использоваться термин «стойкий ответ», когда кажется, что возможен долгосрочный контроль метастатического рака.
Почему некоторые раки возвращаются даже спустя десятилетия?В случае некоторых видов рака, таких как детский лейкоз и лимфома Ходжкина, вероятность того, что рак вернется в зрелом возрасте после успешного лечения, очень низка, и многие онкологи будут называть кого-то «вылеченным», например, если у него в детстве был острый лимфобластный лейкоз. . Итак, какие проблемы мешают нам вылечить другие виды рака?
Раковые изменения
Есть тенденция думать о раке как о неизменном клоне аномальных клеток, но это совсем не так. Раковые клетки постоянно меняются и приобретают новые мутации. Эти новые мутации могут дать начало новым характеристикам рака, таким как способность более свободно распространяться. Также происходят негенетические «эпигенетические» изменения.
Сопротивление
Изменения в раковых клетках лежат в основе устойчивости к лечению рака. Хотя опухоль может первоначально реагировать на такое лечение, как химиотерапия или таргетная терапия, раковые опухоли часто находят способы обойти это лечение и продолжают расти.
В настоящее время многие доступные таргетные методы лечения способны контролировать рост опухоли на некоторое время до того, как разовьется резистентность. В некоторых случаях доступны лекарства следующего поколения, которые позволяют людям опережать это сопротивление, но часто опухоли снова меняются. Значительное количество исследований в настоящее время сосредоточено на изучении восходящего и нисходящего пути роста конкретной опухоли, чтобы определить другие целевые места для остановки роста.
В некоторых случаях эти изменения могут привести не только к резистентности, но и к превращению опухоли в совершенно другой подтип рака. Например, некоторые EGFR-положительные немелкоклеточные виды рака легкого могут трансформироваться в мелкоклеточный рак легкого - гораздо более сложный для лечения тип рака.
Ракам нужна помощь нормальных клеток / тканевой микросреды
Раковые клетки не только обладают способностью прятаться и адаптироваться, они часто прибегают к помощи нормальных клеток своего окружения. Эти соседние клетки, такие как фибробласты, макрофаги и многие другие, могут быть вынуждены секретировать соединения, которые помогают опухоли расти. (Этот набор нормальных клеток для совершения грязных дел, связанных с раком, невозможно изучить в лабораторных условиях, и это усложняет понимание и лечение рака).
Некоторые из способов, которыми рак задействует нормальные клетки, включают принуждение нормальных клеток к секреции веществ, которые вызывают рост кровеносных сосудов (ангиогенез), чтобы подпитывать опухоль или подавлять иммунную систему.
Гетерогенность опухолей
Еще одна характеристика рака - неоднородность. Раковые клетки не только постоянно меняют свое поведение и адаптируются, но и могут отличаться в разных частях опухоли. Из-за этих изменений одна часть опухоли может быть чувствительной к лечению, в то время как другая часть опухоли (или метастаз) может быть устойчивой.
Баланс: эффективность против токсичности
Еще одна причина, по которой раковые заболевания так сложно лечить, - это баланс между эффективностью лечения и побочными эффектами (токсичность). Добавление иммунотерапевтических препаратов к арсеналу методов лечения рака привело к драматической реакции у некоторых людей, но также демонстрирует точный баланс в нашем организме и то, как лечение может это изменить.
В иммунной системе существует тонкий баланс между чрезмерной активностью (и когда это так, атакой собственных тканей организма, что приводит к аутоиммунным заболеваниям) и недостаточной активностью, так что опухоли бесконтрольно растут. По этой причине наиболее распространенные побочные эффекты обычно используемых иммунотерапевтических препаратов включают почти все, что заканчивается на «itis», относящимся к воспалению. (С другой стороны, иммуномодулирующие препараты, такие как те, которые используются при ревматоидном артрите, могут увеличить риск развития рака.)
Ограничения исследования
Большинство лекарств от рака сначала изучаются на раковых клетках, выращенных в чашке, в лаборатории и в исследованиях на животных. К сожалению, то, что работает в посуде в лаборатории (in vitro), не часто приводит к эффективности в организме человека (in vivo). Например, согласно обзору 2018 года, считается, что примерно 90 процентов лекарств, которые оказались эффективными в лабораторных исследованиях, не работают при клинических испытаниях на людях.
Исследования на животных также имеют значительные ограничения, и люди во многом отличаются от мышей. Эффективность препарата у мышей не гарантирует эффективности у людей. Точно так же побочные эффекты, обнаруженные у мышей, могут сильно отличаться от таковых у людей. Стоимость также является огромной проблемой.
Новые методы лечения и достижения
За последнее десятилетие произошло несколько достижений в диагностике и лечении, и упоминание некоторых из них полезно, когда кажется, что прогресс идет слишком медленно.
Целенаправленная терапия (контроль, а не лечение)
Целенаправленная терапия, хотя и не является лекарством (хотя есть несколько отклоняющихся от нормы, которые кажутся излеченными), иногда может контролировать рак в течение значительного периода времени. История гливека (иматиниба) - классический пример того, как обнаружение генетических изменений в раке позволило исследователям разработать лечение, которое часто может контролировать рак в долгосрочной перспективе.
При большинстве видов рака развивается резистентность, хотя лекарства второго и третьего поколения от некоторых мутаций (таких как мутации EGFR при раке легких) позволяют некоторым людям - по крайней мере на время - контролировать свой рак как хроническое заболевание, во многом подобное высокому кровяному давлению или сахарный диабет.
Способность идентифицировать геномные изменения (генные мутации, перестройки и т. Д.) Также быстро расширяется. В то время как отдельные тесты всего несколько лет назад могли выявить конкретное изменение, тесты, такие как секвенирование следующего поколения, теперь позволяют врачам исследовать многие потенциальные изменения, которые можно вылечить.
Иммунотерапия
В течение некоторого времени мы знали, что в редких случаях у человека может возникнуть спонтанная ремиссия рака, даже если он запущен. Сейчас считается, что в некоторых случаях иммунная система может бороться с раком. Наша иммунная система знает, как бороться с раком, и у нее есть клетки, которые являются мощными борцами с раком, такие как Т-клетки. К сожалению, раковые клетки обнаружили способность подавлять этот иммунный ответ, так что раковые клетки могут беспрепятственно расти.
Тип иммунотерапии, известный как ингибиторы контрольных точек, по сути, «демаскирует» раковые клетки, чтобы их можно было распознать. Хотя эти препараты иногда могут вызывать драматические реакции (так называемый устойчивый ответ) при запущенных формах рака, таких как метастатический рак легких или меланома, они действуют только на небольшую часть людей. Дальнейшие исследования заключаются в поиске способов реагирования большего числа людей.
Интересным открытием стало то, что эффективность ингибиторов контрольных точек связана с разнообразием кишечных бактерий (кишечного микробиома). Необходимы дальнейшие исследования способов увеличения разнообразия микробиома кишечника (пробиотики этого не сделали), чтобы увидеть, могут ли эти препараты быть эффективными для большего числа людей.
Также было обнаружено, что использование лучевой терапии в сочетании с иммунотерапией иногда может улучшить контроль. Посредством того, что называется «эффектом скрывания», гибель клеток, вызванная лучевой терапией, может (через микросреду опухоли) активировать иммунные клетки, которые впоследствии могут атаковать опухолевые клетки далеко от того места, куда было доставлено излучение.
Эффект AbscopalЛечение олигометастазов
Как отмечалось ранее, метастазы несут ответственность за большинство случаев смерти от рака, и, хотя в прошлом распространение рака в другие области тела лечилось с помощью общих методов лечения, теперь было обнаружено, что специфическое лечение одиночных или только нескольких метастазов улучшает выживаемость для некоторые люди.
Иногда метастатический рак можно разумно контролировать с помощью лечения, но новые метастазы начинают или продолжают расти («чужеродная» опухоль). Лечение этих областей такими методами, как стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) с лечебной целью, иногда может искоренить эти нечестивые опухоли, позволяя снова контролировать рак.
Будущие направления
Три уже существующих и разрабатываемых подхода обещают улучшить наше понимание и, надеюсь, способы лечения рака.
Изучение выбросов
В течение очень долгого времени было известно, что некоторые люди особенно хорошо поддаются определенному лечению, хотя это часто считалось случайностью. Однако вместо того, чтобы отвергать этих людей, исследователи теперь заинтересованы в том, чтобы попытаться выяснить, почему редкий человек может реагировать на лечение.
Пример из недавнего прошлого, иллюстрирующий это, - ингибитор EGFR Иресса (гефитиниб), который был первоначально одобрен для лечения немелкоклеточного рака легкого в 2003 году. Учитывая, что большинство людей не ответили на препарат, доступ был ограничен в 2005 только тем людям, которые ответили.
С тех пор открытие роли мутаций EGFR в некоторых формах рака легких (примерно 15% немелкоклеточных раковых заболеваний легких) привело к тому, что в 2015 году препарат был одобрен, на этот раз для людей с делециями экзона 19 EGFR и экзона 21 (L858R). ) заменяющие мутации. В отличие от изначально очень низкой эффективности, при правильном применении препарат теперь работает для большинства людей, проходящих лечение.
Понимание повторения
Точно неизвестно, как раковые клетки могут скрываться, иногда на десятилетия, хотя существуют теории, такие как теория рака стволовыми клетками. Исследование того, как, где и когда раковые клетки «прячутся», может помочь исследователям разработать методы, которые, возможно, предотвращают сокрытие клеток или обнаруживают, где они спрятаны, с целью их устранения.
Понимание метастазов
Также продолжаются исследования, чтобы лучше понять, как и почему рак распространяется на другие части тела. Теперь лучше понять, что окружающая среда в некоторых тканях обеспечивает более плодородную почву, на которой могут прибывать и расти заблудшие клетки, и теперь считается, что предотвращение по крайней мере некоторых метастазов возможно.
Бисфосфонаты (препараты от остеопороза), такие как Zometa и Bonefos, использовались для лечения метастазов в кости, но теперь было обнаружено, что они снижают вероятность возникновения метастазов в кости, прежде всего, за счет изменения микросреды кости. Это привело к одобрению бисфосфонатов для лечения рака груди на ранней стадии у женщин в постменопаузе с опухолями, положительными по рецепторам эстрогена, которые также принимают ингибитор ароматазы.
Жидкие биопсии
Недавняя разработка жидкой биопсии обещает помочь исследователям лучше понять изменения, происходящие в опухолях, которые позволяют им стать устойчивыми к доступным целевым методам лечения.
В случае некоторых опухолей специфические «мутации устойчивости» (мутации, которые позволяют опухоли избежать воздействия целевого лекарственного средства и продолжить рост) теперь также являются мишенью. Однако найти эти мутации было непросто, так как требовался образец рака, что иногда означало инвазивную биопсию.
Анализы крови (называемые жидкой биопсией) теперь доступны для некоторых опухолей, которые могут обнаруживать мутации в внеклеточной ДНК, а в некоторых случаях предоставляют информацию, аналогичную таковой для образца ткани.
Хотя в настоящее время это слишком дорого, чтобы проводить его очень часто, последовательные анализы крови для выявления изменений еще до развития резистентности (часто обнаруживаемые, когда опухоль начинает расти при тестировании, таком как компьютерная томография), могут улучшить лечение (позволяя людям менять их лечение до того, как станут видны клинические изменения), и продвинуть науку об устойчивости опухолей и их прогрессировании.
Генетика
Помимо выявления генетических изменений, которые могут быть использованы для лечения рака, завершение проекта генома человека дает надежду на раннее обнаружение рака у людей из группы риска и, возможно, даже его профилактику.
Полногеномные ассоциативные исследования - это исследования, в которых изучаются люди, не имеющие заболевания, а затем ищутся изменения (однонуклеотидные полиморфизмы) во всем геноме, которые могут быть связаны с заболеванием. Уже сделаны удивительные выводы. Например, состояние, когда-то считавшееся связанной с окружающей средой возрастной дегенерацией желтого пятна, теперь считается в значительной степени генетическим по происхождению.
Для многих видов рака скрининговые тесты для раннего выявления не подходят, поскольку они принесут больше вреда, чем пользы (с помощью таких мер, как инвазивные тесты, проводимые для ложноположительных результатов). Возможность идентифицировать людей, которые действительно находятся в группе риска, может позволить врачам обследовать этих людей, чтобы обнаружить рак (например, рак поджелудочной железы) на стадии, когда они гораздо более поддаются лечению.
А как насчет CRISPR?
Некоторые люди спрашивают, излечит ли рак CRISPR (регулярно сгруппированные короткие палиндромные повторы). Редактирование генов (CRISPR-Cas9), безусловно, продвигает науку, которая может помочь в лечении, но маловероятно, что редактирование генов само по себе могло быть лечить в ближайшем будущем.
Одна из причин заключается в том, что рак обычно связан с серией мутаций, а не с одной мутацией (например, с некоторыми изучаемыми наследственными синдромами). Кроме того, необходимо отредактировать каждую клетку рака.
Большой потенциал можно увидеть в использовании CRISPR для редактирования клеток иммунной системы, чтобы лучше бороться с раком. Иммунотерапия CAR-T в настоящее время одобрена для лечения некоторых видов рака, хотя в этом случае иммунные клетки не создаются с помощью генной инженерии с использованием CRISPR. CAR Т-клеточная терапия - это форма адоптивной клеточной терапии, при которой собственные Т-клетки человека генетически модифицируются для борьбы с раком. Исследование на мышах, проведенное в 2017 году, показало, что использование CRISPR приводит к появлению Т-лимфоцитов, более эффективных в борьбе с раком.
Есть еще проблемы с безопасностью, которые необходимо преодолеть, но вполне вероятно, что этот метод будет играть роль в лечении, поскольку терапия становится более индивидуальной.
Слово от Verywell
Нельзя недооценивать надежду найти лекарство или, по крайней мере, способ контролировать большее количество раковых заболеваний. В настоящее время ожидается, что каждый второй мужчина и каждая третья женщина заболеют раком в течение своей жизни, и слишком много людей все еще умирают от этой болезни.
В последнее время в лечении рака было много достижений. Как и в случае с этими достижениями, вполне вероятно, что если будет найдено «лекарство», то это будет не универсальный подход, а широкий спектр точных подходов, основанных на уникальных молекулярных характеристиках конкретной опухоли. Однако отрицать это возможно - значило бы отбросить многие достижения последних лет. Успехи, которые мало кто мог придумать несколько десятилетий назад (или даже несколько лет или несколько месяцев назад).
Точная медицина в лечении ракаНедавний очень позитивный прогресс в лечении рака не имеет ничего общего с выживаемостью. Такие вопросы, как качество жизни и выживаемость, отошли на второй план и оказались в центре внимания, где им и место. Важно, чтобы какие бы успехи ни были сделаны в будущем, чтобы исследования продолжали помогать людям жить хорошо (и не только дольше) с раком.