Содержание
- Законно ли выставление счетов по балансу?
- Как работает выставление счетов
- Когда происходит оплата баланса?
- Если вы получили неожиданный счет
- Если вы знаете, что вам будет выставлен счет по закону
- Профилактика
Законно ли выставление счетов по балансу?
Иногда это законно, а иногда нет; это зависит от обстоятельств и законов вашего штата о страховании.
Незаконный
Биллинг баланса обычнонезаконный:
- Если у вас есть Medicare и вы пользуетесь услугами поставщика медицинских услуг, который принимает назначение Medicare
- Если у вас есть Medicaid и ваш поставщик медицинских услуг имеет соглашение с Medicaid
- Когда ваш врач или больница заключили договор с вашим планом медицинского страхования и выставляют вам счет больше, чем позволяет этот договор
В каждом из этих случаев соглашение между поставщиком медицинских услуг и Medicare, Medicaid или вашей страховой компанией включает пункт, запрещающий выставление счетов за баланс.
Например, когда больница регистрируется в Medicare для приема пациентов в Medicare, она должна согласиться принять согласованную ставку Medicare, включая ваш франшизу и / или платеж по совместному страхованию, в качестве оплаты в полном объеме. Это называется принятие назначения Medicare.
Юридический
Биллинг баланса обычно законный:
- Когда вы обращаетесь к поставщику медицинских услуг, не иметь отношения или договор со своей страховой компанией, Medicare или Medicaid
- Когда вы получаете услуги, не покрываемые вашим полисом медицинского страхования, даже если вы получаете эти услуги от поставщика, заключившего договор с вашим планом медицинского страхования.
Первый случай (поставщик, не имеющий отношения к страховщику) часто встречается в практике консьержей, а также, если вы обращаетесь за помощью за пределами сети вашего плана медицинского страхования.
Ваш план может покрывать некоторые внесетевые расходы, но внесетевой провайдер не обязан принимать платеж вашей страховой компании в качестве оплаты в полном объеме; они могут выслать вам счет на оставшуюся часть расходов, даже если она превышает доплату или франшизу вне сети вашего плана.
Получение услуг, которые не покрываются страховкой, - это обычная ситуация для косметических процедур, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения. В этом случае вы несете ответственность за оплату всего счета.
Поскольку медицинское страхование регулируется каждым штатом, законы штата могут влиять на то, является ли выставление баланса законным и когда оно является законным. В некоторых штатах есть особые законы о выставлении счетов за баланс - как правило, в тех случаях, когда у пациента не было разумной альтернативы, которая не привела бы к счету баланса.
Фонд Содружества располагает обширным ресурсом с подробной информацией о законах штата относительно «неожиданного» выставления счетов по балансу, которое происходит в экстренных ситуациях или когда пациент случайно видит поставщика, не входящего в сеть, в учреждении внутри сети.
Как работает выставление счетов
Когда вы получаете лечение от врача, больницы или другого поставщика медицинских услуг, который не входит в сеть поставщиков вашей страховой компании (или, если у вас есть Medicare, от поставщика, который отказался от Medicare, что редко, но применяется в в некоторых случаях), этот поставщик медицинских услуг может взимать с вас столько, сколько он или она хочет.
Поскольку ваша страховая компания не оговаривала какие-либо ставки с этим поставщиком, он или она не связаны контрактом с вашим планом медицинского страхования.
Ограничение сборов Medicare
Если у вас есть Medicare, а ваш врач не участвует в программе, но не полностью отказался от участия в программе Medicare, с вас может взиматься плата на 15% больше, чем разрешенная сумма Medicare за получаемую вами услугу (в некоторых штатах установлен более низкий предел).
Этот 15% -ный предел известен как предельный сбор и в некоторых случаях служит ограничением для выставления счетов за баланс. Если ваш врач полностью отказался от участия в программе Medicare, он вообще не сможет выставить счет Medicare, и вы будете нести ответственность за полную стоимость посещения.
Если ваша медицинская страховая компания соглашается платить процент от вашего внесетевого обслуживания, план медицинского страхования не выплачивает процент от того, что фактически выставлен счет. Вместо этого он платит процент от того, что говорит должен был быть выставлен счет, иначе известная как разумная и обычная сумма.
Как вы могли догадаться, разумная и общепринятая сумма обычно меньше суммы, выставленной вам на самом деле. Баланс возникает из-за разницы между тем, что ваша страховая компания считает разумным и общепринятым, и тем, что фактически взимает врач или больница.
пример
Давайте рассмотрим пример госпитализации с совместным страхованием 20% для госпитализации внутри сети и совместным страхованием 40% для госпитализации вне сети.
В этом сценарии мы предположим, что человек уже выполнил свою внутрисетевую франшизу в размере 1000 долларов США и франшизу вне сети в размере 2000 долларов США ранее в этом году (поэтому в этом примере рассматривается только совместное страхование).
И мы также предположим, что в плане медицинского обслуживания есть максимальная сумма наличных средств в размере 6000 долларов США для обслуживания внутри сети, но нет ограничения на оплату наличных средств для обслуживания вне сети:
| Внутрисетевой госпиталь | Внесетевой госпиталь | |
| Покрытие | Совместное страхование 20% с максимальным размером наличных средств в размере 6000 долларов США, включая франшизу в размере 1000 долларов США, которая уже была выплачена ранее в этом году. | Совместное страхование 40% без максимальной суммы наличных средств, но с уже оплаченной франшизой) с балансом |
| Больничные расходы | $60,000 | $60,000 |
| Страховщик договаривается о льготной ставке | $40,000 | Скидки нет, потому что эта больница не входит в сеть |
| Разумная и обычная ставка страховщика | $45,000 | |
| Страховщик платит | 35000 долларов (80% согласованной ставки до тех пор, пока пациент не достигнет максимальной суммы наличных средств, тогда страховщик выплачивает 100%) | 27 000 долларов США (60% от разумной и обычной ставки в 45 000 долларов США) |
| Вы платите сострахование | 5000 долларов (20% от согласованной ставки до тех пор, пока вы не достигнете максимальной суммы наличных расходов в 6000 долларов. Это основано на франшизе в размере 1000 долларов, уплаченной ранее в этом году, плюс 5000 долларов в результате госпитализации) | 18 000 долларов США (40% от 45 000 долларов США) |
| Сумма выставленного баланса | $0 | 15 000 долларов (первоначальный счет больницы за вычетом страховых взносов и сострахования) |
| При полной оплате вы заплатили | 5000 долларов США (ваш максимальный размер наличных средств был достигнут. Имейте в виду, что вы уже заплатили 1000 долларов США в счет франшизы) | $ 33 000 (ваше сострахование плюс остаток). |
Когда происходит оплата баланса?
В Соединенных Штатах выставление счетов по балансу обычно происходит, когда вы получаете обслуживание у врача или в больнице, которые не входят в сеть поставщиков вашей медицинской страховой компании, или не принимают платежи по программе Medicare в качестве оплаты в полном объеме.
Если у вас есть программа Medicare, а ваш врач полностью отказался от участия в программе Medicare, вы несете ответственность за полную оплату счета.
Но если ваш врач не отказался от участия, но просто не принимает назначение в рамках программы Medicare (т. Е. Не принимает сумму, которую Medicare выплачивает в качестве оплаты в полном объеме), вам может быть выставлен счет на 15% больше, чем допустимая плата в рамках программы Medicare. в дополнение к вашей регулярной франшизе и / или выплате сострахования.
Сюрприз-баланс
Получение помощи от поставщика услуг вне сети может произойти неожиданно, даже если вы попытаетесь остаться в сети. Это может произойти, когда поставщики вне сети работают на объектах внутри сети.
Например, вы идете в больницу, входящую в сеть, но рентгенолог, считывающий ваши снимки, не входит в сеть. Счет из больницы отражает внутрисетевой тариф и не подлежит балансовому счету, но радиолог, поскольку у него нет контракта с вашей страховой компанией, может взимать с вас все, что он хочет, и может свободно оплачивать счет.
Подобные ситуации возникают с:
- Анестезиологи
- Патологи (врачи-лаборанты)
- Неонатологи (врачи для новорожденных)
- Интенсивы (врачи, специализирующиеся на пациентах интенсивной терапии)
- Госпиталисты (врачи, специализирующиеся на госпитализированных пациентах)
- Радиологи (врачи, интерпретирующие рентгеновские снимки и сканирование)
- Врачи скорой помощи
- Услуги скорой помощи, чтобы доставить вас в больницу, особенно услуги авиации, где выставление счетов пугающе распространено.
- Поставщики медицинского оборудования длительного пользования (компании, которые предоставляют костыли, подтяжки, инвалидные коляски и т. Д., Которые необходимы людям после медицинских процедур)
Это также может произойти с услугами, полученными от поставщика, выбранного кем-то другим, например, когда у вас есть мазок Папаниколау или биопсия, сделанная в кабинете вашего врача, или кровь, сделанная вашей домашней медсестрой. Если ваш врач или медсестра отправят образец в лабораторию, не входящую в сеть, эта лаборатория может оплатить вам счет.
Эти «неожиданные» ситуации выставления счетов с балансом особенно приводят в бешенство пациентов, которые часто считают, что, если они выберут медицинское учреждение внутри сети, все их услуги будут покрываться в соответствии с условиями их плана медицинского обслуживания внутри сети.
Чтобы решить эту проблему, несколько штатов приняли правила защиты потребителей, которые ограничивают неожиданное выставление счетов. Важно отметить, что правила штата обычно применяются только к планам медицинского страхования, регулируемым штатом. Планы самострахования, которые используют большинство крупных работодателей, регулируются федеральным законом в соответствии с ERISA.
Например:
- Аризона принял законопроект Сената 1441 в 2017 году. Он вступил в силу в 2019 году и позволяет пациентам, получившим неожиданный счет (от поставщика вне сети, который оказывал услуги в учреждении внутри сети) в размере 1000 долларов или более, обращаться в арбитраж. Арбитражный процесс разрешает спор между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией, таким образом освобождая пациента от ответственности за счет.
- Нью-Йорк защищает пациентов от неожиданного выставления счетов с 2015 года.
- Калифорния приняла AB72 в 2016 году; он применяется к планам, выпущенным или продленным 1 июля 2017 г. или после этой даты, и избавляет пациентов от необходимости оплачивать внесетевые платежи за обслуживание, полученное в сетевых учреждениях.
- Флорида вступил в силу HB221 в 2016 году. Закон защищает пациентов от неожиданного выставления счетов в экстренных ситуациях и в ситуациях, когда пациент обращается за помощью в медицинском учреждении, входящем в сеть, а затем лечится - без другой возможности - у поставщика вне сети в рамках учреждения. .
- Монтана приняла серию законопроектов, чтобы защитить пациентов от выставления счетов поставщиками санитарной авиации.
- Теннесси вступил в силу SB1869 в 2018 году. Закон требует, чтобы медицинские учреждения сообщали пациентам в письменной форме и до начала лечения, если какой-либо из поставщиков медицинских услуг в учреждении не входит в сеть со страховкой пациента. А страховщики вне сети, работающие в учреждении, входящем в сеть со страховкой пациента, не могут сбалансировать счет пациента, если они также не предоставили пациенту письменное уведомление об отсутствии внутрисетевого страхового покрытия для своих услуг.
- Колорадо, Техас, Невада и Вашингтон приняли законы в 2019 году, чтобы защитить пациентов от неожиданных балансовых счетов (в некоторых случаях они были усовершенствованием существующих законов).
Балансные счета обычно не производятся внутрисетевыми поставщиками услуг или поставщиками, которые принимают назначение Medicare. Это потому, что, если они выставят вам счет, они нарушают условия своего контракта с вашей страховой компанией или программой Medicare. Они могут потерять контракт, столкнуться с штрафами, суровыми штрафами, а в некоторых случаях даже столкнуться с уголовным обвинением.
Исключение составляют случаи, когда вы пользуетесь услугами провайдера, входящего в сеть, но получаете услугу, не покрываемую вашей медицинской страховкой. Поскольку страховщик не оговаривает ставки на услуги, которые не покрывает, вы не защищены этой скидкой, оговоренной страховщиком. Поставщик услуг может взимать любую сумму, которую пожелает, и вы несете ответственность за оплату всего счета.
Если вы получили неожиданный счет
Получение балансового счета - стрессовое испытание, особенно если вы этого не ожидали. Вы уже оплатили франшизу и сострахование, а затем получили существенный дополнительный счет - что вы будете делать дальше?
Во-первых, вы захотите выяснить, является ли счет на баланс законным или нет. Если поставщик медицинских услуг входит в сеть вашей страховой компании, или у вас есть программы Medicare или Medicaid, и ваш поставщик принимает такое покрытие, возможно, счет баланса был ошибкой (или, в редких случаях, прямым мошенничеством).
Если вы считаете, что счет был ошибкой, обратитесь в расчетную службу поставщика медицинских услуг и задайте вопросы. Записывайте, что они говорят вам, чтобы вы могли при необходимости подать апелляцию в страховой отдел вашего штата.
Если в офисе поставщика медицинских услуг выясняется, что счет не был ошибкой и что вы действительно должны деньги, подумайте о ситуации - допустили ли вы ошибку и выбрали врача вне сети? Или вы пошли в учреждение, входящее в сеть, а затем неожиданно закончили получать помощь от поставщика, который не входит в сеть вашей страховой компании?
Если вы отправились в учреждение, входящее в сеть, но в итоге случайно получили помощь от поставщика, не входящего в сеть, который там работает, обратитесь в отдел страхования вашего штата, чтобы узнать, есть ли в вашем штате какие-либо средства защиты потребителей на случай подобных ситуаций.
В вашем штате могут быть правила, требующие, чтобы учреждение и / или поставщик медицинских услуг уведомляли вас о возможных платах за внесетевые услуги до того, как вы получите лечение.
В противном случае вы не сможете избежать счета остатка, но вы все равно сможете его уменьшить. Точно так же, если вы решили обратиться к провайдеру, не входящему в сеть, на самом деле нет никакого способа обойти тот факт, что вам придется платить по счету, но вы можете заплатить меньше, чем вы выставлен счет.
Договориться с медицинским офисом
Если вы получили законный счет на остаток средств, вы можете попросить медицинский кабинет немного расслабиться. Они могут согласиться на план платежей и не отправлять ваш счет в инкассо, пока вы продолжаете производить платежи.
Или они могут пожелать уменьшить ваш общий счет, если вы согласитесь внести определенную сумму вперед. Будьте вежливы и вежливы, но объясните, что счет застал вас врасплох, и если он вызывает у вас значительные финансовые трудности, объясните и это.
Врач предпочел бы получить хотя бы часть выставленной суммы, чем ждать, пока счет будет отправлен в инкассо, поэтому чем раньше вы свяжетесь с ними, тем лучше.
Договоритесь с вашей страховой компанией
Вы также можете договориться со своим страховщиком. Если ваш страховщик уже оплатил внесетевую ставку по разумной и обычной ставке, у вас возникнут трудности с подачей официальной апелляции, поскольку страховщикна самом деле не отрицал ваше требование. Он оплатил ваш иск, но по тарифу вне сети.
Вместо этого запросите пересмотр. Вы хотите, чтобы ваша страховая компания пересмотреть решение покрыть это как оказание помощи вне сети, и вместо этого покрыть это как обслуживание внутри сети. Вам больше повезет с этим подходом, если у вас есть веские медицинские или материально-технические причины для выбора поставщика вне сети.
Если вы чувствуете, что ваша страховая компания обошлась с вами несправедливо, следуйте внутреннему процессу рассмотрения жалоб вашего плана медицинского страхования.
Вы можете получить информацию о процессе разрешения претензий вашей страховой компании в своем справочнике по льготам или в отделе кадров. Если это не решит проблему, вы можете подать жалобу в отдел страхования вашего штата. Найдите контактную информацию вашего Департамента страхования, щелкнув свой штат на этой карте.
Если ваш план медицинского страхования является самофинансируемым, то есть вашим работодателем является организация, фактически оплачивающая медицинские счета, даже если страховая компания может управлять планом, тогда ваш план медицинского обслуживания не будет подпадать под юрисдикцию департамента страхования вашего штата.
Самофинансируемые планы вместо этого регулируются Управлением службы пособий сотрудникам Министерства труда. Дополнительную информацию можно получить на веб-странице EBSA по поддержке потребителей или позвонив консультанту EBSA по вопросам льгот по телефону 1-866-444-3272.
Если вы знаете, что вам будет выставлен счет по закону
Если вы заранее знаете, что будете использовать поставщика вне сети или поставщика, который не принимает назначение Medicare, у вас есть несколько вариантов. Однако ни один из них не является простым и требует переговоров.
Спросите примерную плату поставщика. Затем спросите своего страховщика, какую плату за эту услугу они считают разумной и обычной. Получить ответ на этот вопрос может быть сложно, но будьте настойчивы.
После того, как вы получите оценку того, сколько будет взимать ваш поставщик услуг и сколько будет платить ваша страховая компания, вы будете знать, насколько далеко расходятся эти цифры и каков ваш финансовый риск. Обладая этой информацией, вы можете сократить разрыв. Есть только два способа сделать это: заставить вашего провайдера взимать меньшую плату или заставить вашего страховщика платить больше.
Спросите поставщика, примет ли он или она разумную и обычную ставку вашей страховой компании в качестве оплаты в полном объеме. Если да, получите соглашение в письменной форме, включая пункт об отсутствии баланса.
Если ваш поставщик услуг не принимает разумную и обычную ставку в качестве оплаты в полном объеме, начните работу со своей страховой компанией. Попросите вашего страховщика увеличить сумму, которую они называют разумной и обычной для данного конкретного случая.
Представьте убедительный аргумент, указав, почему ваш случай является более сложным, трудным или требует много времени для рассмотрения, чем средний случай, на котором страховщик основывает свои разумные и обычные обвинения.
Одноразовый контракт
Другой вариант - попросить страховщика обсудитьиндивидуальный договор с вашим поставщиком вне сети для этой конкретной услуги.
Индивидуальный контракт с большей вероятностью будет утвержден, если поставщик предлагает специализированные услуги, которые недоступны у локально доступных внутрисетевых поставщиков, или если поставщик может заявить страховщику, что услуги, которые они предоставляют в конечном итоге обойдется страховой компании дешевле.
Иногда они могут заключить индивидуальный договор на сумму, которую ваш страховщик обычно платит своим внутрисетевым поставщикам. Иногда они соглашаются на индивидуальный контракт со ставкой дисконтирования, которую ваш врач принимает от страховых компаний, с которыми он уже связан.
Или, иногда, они могут договориться о разовом контракте на получение процента от суммы, выставленной поставщиком. Каким бы ни было соглашение, убедитесь, что оно включает пункт о запрете на выставление счетов.
Спросите ставку совместного страхования в сети
Если все эти варианты не срабатывают, вы можете попросить своего страховщика покрыть это обслуживание вне сети, используя вашу ставку совместного страхования внутри сети. Хотя это не помешает выставлению счетов, по крайней мере ваш страховщик будет оплачивать более высокий процент от счета, поскольку ваше совместное страхование для обслуживания внутри сети ниже, чем для обслуживания вне сети.
Если вы выберете этот вариант, имейте убедительные аргументы в пользу того, почему страховщик должен рассматривать это как внутрисетевое. Например, нет местных сетевых хирургов, имеющих опыт проведения вашей конкретной хирургической процедуры, или уровень осложнений у сетевых хирургов значительно выше, чем у вашего хирурга, не входящего в сеть.
Профилактика
Постарайтесь предотвратить выставление счетов, оставаясь в сети и убедившись, что ваша страховая компания покрывает услуги, которые вы получаете. Если вам нужно сделать рентген, МРТ, КТ или ПЭТ, убедитесь, чтои радиолог кто будет читать ваше сканирование, находятся в сети.
Если вы планируете операцию, спросите, есть ли в сети анестезиологи. Если вам предстоит операция на колене, спросите, входит ли в вашу страховую сеть поставщик костылей и коленного бандажа.