Содержание
- Каковы общие симптомы проблем с плечом у метателей?
- Что вызывает метательную боль?
- Как поставить диагноз?
- Когда нужно делать операцию?
- Какой хирургический вариант лучше?
- Какие результаты операции?
- Текущий подход в Johns Hopkins
Каковы общие симптомы проблем с плечом у метателей?
Наиболее распространенным симптомом среди бейсболистов, которые бросают мяч, является боль и часто снижение работоспособности, например, снижение скорости. Иногда игрок может чувствовать, что его плечо расслабляется или выходит из гнезда, но обычно проблема заключается в боли во время или после броска.
Что вызывает метательную боль?
Боль после броска типична при воспалении сухожилий вращательной манжеты плеча. В основном после броска воспаляется или раздражается плечо. Точная причина боли неизвестна, хотя существует несколько теорий на этот счет.
Первая возможность заключается в том, что сухожилия испытывают слишком большую нагрузку. Обычно это происходит, когда кто-то пытается прийти в форму слишком быстро за слишком короткий промежуток времени. Сухожилия плечевой и вращающей манжеты не переносят значительного увеличения нагрузки, будь то в начале или в конце сезона. Обычно, когда рука только что пережила слишком много стресса, выздоровление может быть достигнуто с помощью обычных методов лечения. Это включает сокращение на короткое время метания, использование льда после метания или даже несколько раз в день, противовоспалительные препараты и реабилитационные упражнения. Упражнения с вращающей манжетой сначала следует выполнять ниже уровня плеч, а затем постепенно увеличивать до уровня выше плеч. Если упражнения причиняют боль, значит, вы либо делаете их неправильно, либо ваше тело что-то вам говорит. Когда причиной боли является чрезмерное употребление, кажется, что выздоровление никогда не будет таким быстрым, как хотелось бы, а терпение со стороны спортсмена и тренеров затруднено. Сколько времени дается на восстановление, зависит от многих факторов.
Если эти методы лечения не работают, возможно, потребуется рассмотреть другие возможные причины боли. Наиболее распространенная теория заключается в том, что боль возникает из-за слишком расслабленного плечевого сустава. Хотя плечо не выходит из суставной впадины, теория состоит в том, что связки растянуты до такой степени, что шарнир плечевого сустава слишком сильно скользит. Это увеличивает нагрузку на сухожилия, из-за чего они болят. Плечо на самом деле не выходит из гнезда, но считается, что боль вызвана скрытой или «оккультной» нестабильностью.
Другая теория гласит, что боль может быть из-за разрыва верхней губы. Верхняя губа - это хрящ, который огибает лунку и стабилизирует плечо. При стрессе со временем может надорваться. Вопрос о том, могут ли разрывы верхней губы вызывать симптомы, остается спорным, поскольку возможно, что разрыв верхней губы является признаком расшатывания сустава, но на самом деле не является причиной расшатывания сустава.
Как поставить диагноз?
Определить причину боли в плече у спортсмена по метанию сложно по нескольким причинам. Дело в том, что трудно определить, ослаблено плечо или нет. Исследования показали, что плечо обладает определенной подвижностью, что является нормальным явлением, и проблема в том, что при осмотре плеча трудно определить, слишком ли оно свободно или нет. Хотя некоторые хирурги утверждают, что могут сказать, исследования показали, что это обследование очень субъективно и, вероятно, не очень воспроизводимо среди экзаменаторов. Другими словами, несмотря на утверждения некоторых врачей, в офисе очень сложно толкнуть и потянуть за плечо и определить, не слишком ли оно свободно.
Та же проблема актуальна и при обнаружении травм верхней губы плеча. Осмотр плеча сложен из-за мышц, покрывающих сустав. Несколько врачей сообщили об испытаниях плеча, которые, по их мнению, точно определяют разрывы верхней губы, но исследования независимых наблюдателей в значительной степени доказали, что эти тесты не так точны. Разрыв верхней губы не вызывает характерных признаков или набора болей, которые отличают их от боли при тендините.
Другое соображение - использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики нестабильности, разрывов верхней губы или вращательной манжеты. МРТ полезны для оценки вращательной манжеты, но они не так хороши для оценки верхней губы. Наш опыт показывает, что радиолог обычно переоценивает МРТ, поскольку они должны описывать все, что они видят, что может быть ненормальным; Другими словами, результаты часто не столь серьезны, как кажется, поскольку МРТ - не самый точный способ оценки этих структур плеча. Иногда изменения, которые они видят в верхней губе или вращательной манжете, являются возрастными изменениями, которые на самом деле не являются важной частью проблемы. Хотя это спорно, MRIs не вполне надежны для оценки этих структур, и если проблема не очевидна реальность такова, что MRIs имеют существенные ограничения в оказании помощи, чтобы сделать диагностику скрытой или тонкой нестабильности.
Когда нужно делать операцию?
В подавляющем большинстве случаев решение об операции принимается потому, что ничто другое не помогает. В большинстве случаев до операции трудно определить, действительно ли плечо нестабильно или нет. Как правило, рекомендуется попробовать все возможные неоперационные методы до операции. Иногда уколы кортизона могут быть эффективными, хотя их использование вызывает споры. Конечно, метателю не следует делать больше пары выстрелов, поскольку они могут ослабить сухожилия, если будет сделано намного больше.
Есть и другие факторы, которые следует учитывать перед операцией на плече. Один из них - это тяжесть симптомов. Другой вопрос - думает ли игрок, что он сможет дойти до конца сезона, чтобы так необходимый отдых. Другой вопрос - есть ли у игрока будущее в спорте. Если кто-то все равно думает выйти из игры, то большая операция, вероятно, будет «долгим, коротким спуском». Еще одним соображением является уровень игры, поскольку второму звену в команде братства, вероятно, не понадобится операция для продолжения карьеры.
Также следует учитывать время восстановления после операции. Все операции для метательного плеча - будь то операция по подтяжке плеча или по исправлению разорванной верхней губы - заживают около трех месяцев. Метателям, перенесшим эти операции, в среднем требуется от 9 до 12 месяцев, чтобы полностью восстановиться после метания. Некоторые игроки восстанавливаются быстрее, но у питчеров это время больше из-за высоких нагрузок на бросающую руку. В результате к этим операциям нельзя относиться легкомысленно, поскольку восстановление не короткое.
Какой хирургический вариант лучше?
Как и многое в медицине, сложные проблемы вызывают множество мнений и возможных решений. Обычный подход к хирургическому вмешательству плеча, не прошедшему безоперационное лечение, заключается в проведении артроскопии для оценки плеча. Обычно это делается, когда пациент спит под общим наркозом, хотя некоторые врачи используют только блокаду нерва, чтобы вызвать онемение руки. Артроскоп - лучший способ оценить верхнюю губу и остальные структуры внутри плеча.Какая операция будет выполнена, зависит от того, что именно будет обнаружено во время операции. Результаты обычно делятся на три группы:
В первую группу входят те, которые указывают на нестабильность плеча. Эти находки включают разрыв верхней губы в передней части плеча (не в верхней части, где прикреплен бицепс) и износ мяча (головки) плечевой кости. Если эти два результата присутствуют, то плечо несомненно нестабильно. Проблема в том, что эти находки встречаются редко, за исключением пациентов, перенесших вывих плеча. Если эти данные присутствуют, варианты устранения нестабильности включают разрез для открытия плеча и восстановления повреждения, артроскопическую операцию для восстановления структур или комбинацию артроскопических операций с нагреванием капсулы для ее уменьшения. У каждой операции есть свои преимущества и недостатки, о которых мы поговорим позже.
Второй сценарий - это плечо, результаты которого, как считается, связаны с нестабильностью, но не имеют убедительного отношения к нестабильности. Эти находки включают частичные разрывы вращательной манжеты, разрыв верхней губы в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы (так называемое поражение SLAP) или «внутренний контакт», когда вращающая манжета ударяется о верхнюю губу в задней части плеча и вызывает симптомы. В этих случаях эти результаты принимаются как доказательство того, что плечо слишком сильно скользит. Некоторые врачи считают, что если поражение верхней губы зашить швом или рассасывающейся липкой лентой, плечо снова станет стабильным. Этот ремонт проводится только артроскопически. Затем необходимо определить, ослаблено ли плечо, и нет объективного способа сделать это. Поскольку предполагается, что эти изменения происходят из-за нестабильности плеча, варианты подтяжки плеча такие же, как указано выше.
Третья ситуация - когда плечо исследуется с помощью артроскопа, и нет точных данных о нестабильности. Другими словами, нет абсолютно никаких разрывов верхней губы, повреждения хряща и проблем с вращающей манжетой. В этом случае предполагается, что боль в плече исходит из-за того, что плечо слишком расслаблено, поскольку других идентифицируемых проблем нет. Варианты подтяжки такие же, как указано выше, но традиционно выполняется открытый капсульный сдвиг. В последние два года использовалась термическая капсульная усадка, поскольку она имеет несколько преимуществ перед открытой операцией. Тем не менее, результаты термической усадки не опубликованы, хотя некоторые хирурги заявляют, что в данном случае она столь же успешна, как и открытая операция.
Какие результаты операции?
Как правило, большинство игроков могут вернуться к своему предыдущему уровню метания, и большинству игроков требуется в среднем девять месяцев, чтобы участвовать в соревнованиях. Какой тип реабилитации в первые несколько недель после операции зависит от типа выполняемой процедуры, но к трем месяцам игрок должен вернуть большую часть своего диапазона движений. Программу метания света можно начать примерно через четыре месяца, и требуется примерно три-четыре месяца, чтобы сделать все необходимое, чтобы получить выносливость для соревновательного броска.
Научных исследований успешности этих операций не так много. В научной литературе описывается более традиционная операция, при которой делается разрез на передней части плеча. Через два года после операции около 80 процентов игроков вернулись к прежнему уровню метания. Это означает, что большинство игроков возвращаются к броску, но даже после операции некоторые могут выбывать из игры, иногда по причинам, не связанным с их рукой. Однако мы говорим игрокам, что эта операция не сделает вашу руку бионической и не компенсирует плохую механику. Чтобы восстановиться после операции, требуется тяжелая работа, и есть большая вероятность, что вы снова сможете принять участие в ней.
О результатах тепловых капсульных сдвигов сообщалось на научных конференциях, но они не публиковались в журналах, где результаты можно было бы тщательно изучить. Ранние отчеты предполагают, что тепловой сдвиг действительно возвращает большой процент игроков к броску, но точный процент неизвестен. Исследования показывают, что у этой операции мало осложнений, но золотым стандартом, с которым ее сравнивают, является открытая процедура, описанная выше.
Текущий подход в Johns Hopkins
Поскольку в большинстве случаев тендинит плеча разрешается без операции, важно попробовать все возможное, чтобы предотвратить операцию. Кроме того, восстановление после операции будет недолгим, если плечо нужно подтянуть. Важно тщательное физическое обследование плеча, и следует регулярно делать рентгенограммы или рентгеновские снимки плеча. Если проводится МРТ, мы рекомендуем артрограмму, при которой краситель вводится в сустав перед МРТ.
Вся эта информация обрабатывается, чтобы определить, показана ли операция. Уровень конкурентоспособности спортсмена и его место в карьере являются важными факторами, определяющими необходимость хирургического вмешательства. Игрок, который уже работает и зарабатывает деньги на своем плече, - это другое соображение, чем игрок, который все равно думает отказаться от игры. Продолжительность периода восстановления также является важным фактором, поскольку операция должна быть рассчитана таким образом, чтобы максимально ускорить восстановление к тому моменту, когда сезон начинается на уровне игры, в которой участвует человек в это время.
Если необходимо хирургическое вмешательство, мы используем блокаду нерва, при котором рука немеет. Затем мы делаем общий наркоз, чтобы игрок ничего не вспомнил во время операции. Сначала мы выполняем артроскопию и восстанавливаем повреждения SLAP через артроскоп. Если есть другие повреждения, указывающие на то, что плечо расслаблено, мы рекомендуем разрез и открытую операцию. Мы считаем, что эта процедура показана при более серьезных повреждениях, и считаем, что это золотой стандарт восстановления ослабленных связок.
Если на момент операции не так много повреждений плеча, то мы использовали процедуру термического капсульного сдвига. Хотя опубликованных результатов по этой методике нет, мы считаем, что она лучше всего подходит для плеч, у которых нет значительных повреждений верхней губы или хряща. Мы склонны использовать эту операцию чаще у пловцов или волейболистов, у которых есть боль, но не сильно повреждены суставы.
Тип хирургического вмешательства является спорным, и в настоящее время существует несколько вариантов. Каждый вариант следует внимательно рассмотреть и обсудить с врачом. Последний фактор, который следует учитывать, - это опыт хирурга в каждой методике, так как он может чувствовать себя более комфортно с одной процедурой над другой.