Содержание
- Имитаторы гидроцефалии нормального давления
- Нейропсихологические и лабораторные тесты
- Магнитно-резонансная томография для диагностики НПХ
- Удаление спинномозговой жидкости для диагностики гидроцефалии нормального давления
- Нижняя граница
Гидроцефалия с нормальным давлением вызывает затруднения при ходьбе, мышлении и контроле над мочевым пузырем. Симптомы могут улучшиться, если нейрохирург помещает дренаж, называемый шунтом, в желудочки, чтобы спинномозговая жидкость текла в брюшную полость, а не по позвоночнику. Однако любая нейрохирургическая процедура сопряжена с определенным риском, и преимущества установки такого стента при НПХ не всегда очевидны, поэтому крайне важно правильно диагностировать НПХ. Даже после этого шага у некоторых пациентов может быть больше улучшения при установке стента, чем у других.
Имитаторы гидроцефалии нормального давления
Можете ли вы представить себе, что перенесете рискованную операцию на головном мозге и не почувствуете улучшения, потому что все это время симптомы были вызваны другим заболеванием? Это простая ловушка при НПХ, потому что симптомы очень распространены у пожилых людей по ряду различных причин.
Например, затруднения при ходьбе могут быть вызваны стенозом позвоночника, вестибулярными проблемами, проблемами зрения или периферической невропатией. Недержание мочи также очень распространено в пожилом возрасте по разным причинам. Когнитивные нарушения могут быть вызваны чрезвычайно распространенными заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера. Некоторые виды деменции также могут увеличивать риск проблем с ходьбой, таких как деменция с тельцами Леви, деменция при болезни Паркинсона или сосудистая деменция.
Многие из этих имитаторов могут быть тщательно исключены путем тщательного медицинского обследования. Например, слабоумие с тельцами Леви или болезнь Паркинсона могут вызывать аналогичные проблемы при ходьбе, но имеют тенденцию иметь более узкую походку, чем NPH, и часто имеют другие особенности, такие как зрительные галлюцинации.
Другая проблема заключается в том, что наличие НПХ не предотвращает развитие деменции, особенно болезни Альцгеймера. Было обнаружено, что от 20 до 60 процентов людей, перенесших биопсию головного мозга во время установки шунта, имеют патологию Альцгеймера. Те, кто надеется на разрешение деменции с помощью установки шунта, могут быть разочарованы, поскольку болезнь Альцгеймера не улучшается при такой нейрохирургии.
Нейропсихологические и лабораторные тесты
Первые шаги в диагностике НПХ, скорее всего, будут сосредоточены на таких симптомах, как деменция. Стандартное обследование будет включать лабораторные исследования крови на потенциально обратимые причины, такие как дефицит витамина B12 или заболевание щитовидной железы.
Нейропсихологические тесты будут проводиться для подтверждения наличия когнитивных проблем, хотя ни один тест не может подтвердить НПХ. Общие закономерности, согласующиеся с NPH, включают медленное выполнение задач по расписанию и низкую производительность задач, связанных с вниманием и исполнительной функцией. Однако другие виды деменции, такие как сосудистая деменция или деменция с тельцами Леви, могут вызывать аналогичные изменения при тестировании.
Магнитно-резонансная томография для диагностики НПХ
По определению, пациенты с гидроцефалией нормального давления будут иметь большие желудочки при нейровизуализационном исследовании, таком как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Желудочки часто становятся больше по мере того, как мозг сокращается при нормальном старении или при других деменциях, но при НПХ увеличение желудочков непропорционально увеличению остальной части мозга. Это, однако, своего рода суждение со стороны нейрорадиолога и лечащего врача, и мнения по этому поводу могут отличаться. Существуют некоторые опубликованные измерения вентрикуломегалии, которые в некоторых случаях могут служить основанием для рекомендаций врача, но эти рекомендации не являются универсальными.
Некоторые МРТ у пациентов с ГНП показывают снижение сигнала там, где потоки спинномозговой жидкости проходят через ствол мозга через узкий канал, называемый сильвиевым водопроводом. Считается, что это означает более высокую скорость потока. Хотя это открытие можно упомянуть, большинство исследований не показывают четкой корреляции между этим открытием и улучшением после нейрохирургии.
МРТ также полезна для оценки повреждений белого вещества, которые могут быть вызваны сосудистыми заболеваниями. С другой стороны, изменения сигнала на МРТ вблизи желудочков могут представлять либо сосудистое заболевание, либо утечку жидкости из-за самого НПХ. Большинство исследований показали, что шунтирование менее вероятно при большом количестве поражений белого вещества, хотя публикации и по этому поводу расходятся. Уменьшение ответа на шунтирование у пациентов с поражениями белого вещества может быть связано либо с тем, что сигнал белого вещества представляет собой продвинутую стадию НПХ, либо с другим болезненным процессом, таким как сосудистая деменция.
Удаление спинномозговой жидкости для диагностики гидроцефалии нормального давления
«Золотой стандарт» диагностики НПХ - это улучшение симптомов желудочкового шунтирования. Однако этот стандарт практически бесполезен, поскольку для того, чтобы рекомендовать рискованную процедуру, такую как установка шунта, врач уже должен быть полностью уверен в том, что у пациента есть NPH. Также нет согласия в отношении того, что определяет значительное улучшение симптомов или сколько времени нужно ждать после установки шунта, прежде чем эти улучшения станут заметны. Более того, плохая реакция на шунтирование может быть связана с проблемами, выходящими за рамки ошибочного диагноза - например, у пациента может быть дополнительная деменция.
Поскольку установка шунта является инвазивным, обычно сначала пытаются использовать менее агрессивные методы удаления спинномозговой жидкости, чтобы проверить вероятность улучшения состояния пациента с помощью шунта. Эти методы включают люмбальную пункцию или люмбальный дренаж. Однако, опять же, нет стандарта для определения значительного улучшения, и врачам приходится полагаться на свое суждение и несколько «практических правил».
Люмбальная пункция может быть сделана в кабинете врача и включает удаление значительного количества спинномозговой жидкости (от 30 до 50 кубических сантиметров). Наиболее частым улучшением является ходьба пациентов с более высокой скоростью ходьбы и большей длиной шага. Также могут проводиться когнитивные тесты, включая тесты на внимание и память. Улучшение этих показателей через 30–30 минут после процедуры, вероятно, указывает на пользу шунтирования.
Другой метод заключается в установке временного дренажа в поясничном пространстве, через который ликвор может вытекать со скоростью от 5 до 10 миллилитров в час. Исследования показали, что это может быть отличным способом отметить тех, кто будет реагировать на шунтирование, хотя другие исследования показывают, что многим пациентам, у которых не наступает улучшение при дренировании, может все же улучшиться шунтирование.
Менее широко используемые методы диагностики НПХ включают мониторинг внутричерепного давления или тесты на инфузию спинномозговой жидкости, но инвазивность этих процедур ограничивает их практическое использование. Цистернография, в которой для исследования кровотока спинномозговой жидкости используются радиоизотопы, не показала, как прогнозировать результаты при установке шунта. Другие методы визуализации, такие как новые методы МРТ или однофотонно-эмиссионная КТ (ОФЭКТ), требуют дальнейшего изучения, чтобы установить их потенциальную полезность в диагностике НПХ.
Нижняя граница
Диагноз НПХ зависит от тщательного сбора анамнеза и физического обследования, чтобы исключить другие расстройства, которые могут вызывать ту же триаду деменции, нестабильности походки и недержания мочи. МРТ покажет большие желудочки, которые считаются непропорциональными по сравнению с остальной частью мозга, и может дополнительно исключить другие возможные медицинские объяснения. Поясничная пункция или люмбальный дренаж, ведущие к улучшению симптомов, в наибольшей степени наводят на мысль об истинном НПХ, которому может помочь установка шунта нейрохирургом.