Содержание
- Как работает дигоксин?
- Токсичность дигоксина
- Дигоксин в лечении сердечной недостаточности
- Дигоксин в лечении фибрилляции предсердий
Однако в последние десятилетия эксперты сильно сомневаются в том, следует ли по-прежнему использовать дигоксин для лечения сердечных заболеваний. У этого недавнего скептицизма в отношении дигоксина есть две общие причины. Во-первых, было разработано несколько новых препаратов, эффективность которых была доказана в клинических испытаниях, тогда как рандомизированных исследований, демонстрирующих преимущества дигоксина, было относительно немного. Таким образом, реальные клинические преимущества дигоксина были поставлены под сомнение.
Во-вторых, токсичности наперстянки довольно сложно избежать, и она может быть довольно опасной. В большинстве случаев вместо дигоксина можно использовать другие препараты с меньшим потенциалом токсичности.
Несмотря на эти проблемы, дигоксин все еще может быть полезен некоторым людям с сердечной недостаточностью или фибрилляцией предсердий.
Как работает дигоксин?
Дигоксин оказывает на сердце два основных эффекта.
Во-первых, он подавляет определенные насосы в мембранах сердечных клеток, уменьшая перемещение натрия изнутри клеток наружу. Это действие улучшает силу сокращения сердечной мышцы. Таким образом, ослабленная сердечная мышца может немного эффективнее перекачивать кровь при приеме дигоксина.
Во-вторых, дигоксин влияет на вегетативный тонус, снижая симпатический («бей или беги») и повышая парасимпатический (блуждающий) тонус. Эти изменения вегетативного тонуса снижают проведение сердечных электрических импульсов через AV-узел и, следовательно, имеют тенденцию замедлять частоту сердечных сокращений у людей с фибрилляцией предсердий.
Таким образом, дигоксин может улучшить сокращение сердечной мышцы у людей с сердечной недостаточностью и может замедлить частоту сердечных сокращений у людей с фибрилляцией предсердий.
Токсичность дигоксина
Токсические эффекты дигоксина связаны с уровнем препарата в крови. К сожалению, терапевтические уровни дигоксина не сильно отличаются от токсичных уровней в крови, поэтому разница между приемом «достаточного» дигоксина и приемом слишком большого количества дигоксина часто очень мала. Это «узкое терапевтическое окно» затрудняет безопасное использование дигоксина для многих людей.
Токсичность дигоксина более вероятна у людей, у которых развиваются проблемы с почками или низкий уровень калия - и то, и другое относительно часто встречается у людей с сердечной недостаточностью, принимающих диуретики.
Токсические эффекты дигоксина включают опасные для жизни сердечные аритмии, особенно желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, тяжелую брадикардию (медленное сердцебиение), сердечную блокаду, потерю аппетита, тошноту или рвоту, а также неврологические проблемы, включая спутанность сознания и нарушения зрения. Примечательно, что по крайней мере 30 процентов людей с токсичным уровнем дигоксина не испытывают никаких симптомов. Это означает, что опасные для жизни сердечные аритмии могут возникать у этих людей без предупреждения.
Когда человек принимает дигоксин, его уровень в крови обычно измеряется периодически, чтобы попытаться остаться в узком терапевтическом окне.
Дигоксин в лечении сердечной недостаточности
Еще 30 лет назад дигоксин (наряду с диуретиками) был основой лечения людей с сердечной недостаточностью из-за дилатационной кардиомиопатии, то есть сердечной недостаточности, вызванной ослаблением сердечной мышцы, характеризующейся пониженной фракцией выброса.
Но с тех пор было разработано несколько новых методов лечения сердечной недостаточности, эффективность которых была четко продемонстрирована в многочисленных рандомизированных клинических испытаниях. Лекарства, которые, как было показано, улучшают симптомы и увеличивают выживаемость, включают бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, агенты БРА и (совсем недавно) комбинацию препарата БРА и ингибитора неприлизина, продаваемую как Entresto.
Кроме того, многие люди с застойной сердечной недостаточностью являются кандидатами на сердечную ресинхронизирующую терапию, лечение, которое также может значительно уменьшить симптомы и улучшить выживаемость.
Клинические испытания показали, что у людей с сердечной недостаточностью из-за дилатационной кардиомиопатии дигоксин улучшает симптомы сердечной недостаточности и снижает необходимость госпитализации. Однако, в отличие от других методов лечения сердечной недостаточности, которые сейчас широко используются, дигоксин, похоже, не улучшает выживаемость.
Большинство экспертов в настоящее время рекомендуют использовать дигоксин у людей с сердечной недостаточностью только в качестве лечения второй или третьей линии, если вообще. То есть дигоксин обычно рекомендуется только в том случае, если у человека с сердечной недостаточностью сохраняются значительные симптомы, несмотря на оптимальную терапию, включающую бета-блокатор, ингибитор АПФ или препарат ARB, диуретики и / или Entresto.
Дигоксин не приносит пользы при лечении людей с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, то есть людей с диастолической сердечной недостаточностью. Дигоксин также не помогает стабилизировать состояние людей с острой сердечной недостаточностью. Его использование должно быть ограничено лечением пациентов с хроническими симптомами сердечной недостаточности дилатационной кардиомиопатии.
Дигоксин в лечении фибрилляции предсердий
Как отмечалось ранее, дигоксин замедляет прохождение электрических импульсов через AV-узел и, как следствие, может замедлять частоту сердечных сокращений у людей с фибрилляцией предсердий. Поскольку учащенное сердцебиение является основной причиной симптомов у людей с фибрилляцией предсердий, дигоксин может быть полезен для облегчения симптомов.
Однако дигоксин, как правило, значительно менее эффективен в облегчении симптомов, чем два других класса препаратов, которые в настоящее время обычно используются для замедления сердечного ритма при фибрилляции предсердий, а именно бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Эти два класса препаратов вызывают замедление сердечного ритма как в покое, так и во время упражнений, тогда как дигоксин замедляет частоту сердечных сокращений только в покое. Поскольку многие люди с фибрилляцией предсердий жалуются в основном на плохую переносимость физических нагрузок, вызванную быстрым увеличением частоты сердечных сокращений даже при легкой нагрузке, дигоксин мало облегчает их симптомы.
Кроме того, в настоящее время есть доказательства того, что использование дигоксина для контроля частоты у людей с фибрилляцией предсердий связано с увеличением смертности. В частности, клиническое исследование 2017 года предполагает, что это увеличение смертности прямо пропорционально уровню дигоксина в крови, то есть чем выше уровень в крови, тем выше риск. Хотя причина явно повышенного риска смерти от дигоксина не определена, вполне вероятно, что это связано с более высоким риском внезапной смерти от сердечной аритмии.
Большинство экспертов сейчас по крайней мере несколько неохотно рекомендуют использовать дигоксин для контроля частоты сердечных сокращений у людей с фибрилляцией предсердий. Тем не менее, дигоксин может быть разумным вариантом, если у человека с фибрилляцией предсердий в покое наблюдаются стойкие и значительные симптомы, которые не купируются комбинацией бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов.
Слово от Verywell
Не так давно дигоксин был основой терапии как сердечной недостаточности, так и фибрилляции предсердий. Однако в последние десятилетия были разработаны новые лекарства, которые более эффективны и безопасны в использовании. Большинство экспертов в настоящее время рекомендуют использовать дигоксин только тем людям, у которых этот препарат может принести определенную и существенную пользу. И когда он используется, его нужно использовать осторожно.