Содержание
DRG, или группа, связанная с диагностикой, - это то, как Medicare и некоторые медицинские страховые компании классифицируют расходы на госпитализацию и определяют, сколько платить за пребывание пациента в больнице. Вместо того, чтобы платить больнице за каждую конкретную предоставленную услугу, Medicare или частная страховая компания будут платить больнице заранее определенную сумму, основанную на группе, связанной с диагностикой пациента. Это включает в себя множество показателей, предназначенных для классификации ресурсов, необходимых для ухода за данным пациентом, на основе диагноза, прогноза и различных других факторов.С 1980-х годов система DRG включала в себя компонент «все плательщики» для пациентов, не получающих Medicare, а также систему MS-DRG для пациентов Medicare. Система MS-DRG используется более широко, и мы будем ее использовать. сфокусируйтесь на этой статье. Согласно подходу DRG Medicare, Medicare выплачивает больнице заранее определенную сумму в соответствии с системой перспективных платежей для стационарных пациентов (IPPS), причем точная сумма зависит от DRG или диагноза пациента. Система (LTCH-PPS) используется для больниц с длительным уходом за больными на основе различных DRG в рамках системы групп, связанных с диагнозом Medicare, или MS ‑ LTC ‑ DRG.]
Когда пациента выписывают из больницы, Medicare назначит DRG на основе основного диагноза, вызвавшего госпитализацию, а также до 24 вторичных диагнозов. На DRG также могут повлиять определенные процедуры, необходимые для лечения пациента. (поскольку двум пациентам с одинаковым заболеванием может потребоваться очень разный уход). При проведении DRG также можно учитывать возраст и пол пациента.
Если больница лечит пациента, тратя меньше, чем выплата DRG, она получает прибыль. Если больница тратит на лечение пациента больше, чем плата DRG, она теряет деньги.
Задний план
Если вы были госпитализированы до того, как система DRG была введена в 1980-х годах, больница отправила бы в Medicare или вашу страховую компанию счет, в котором была бы указана плата за каждый лейкопластырь, рентгеновский снимок, спиртовой тампон, поддон и аспирин, а также плата за комнату за каждый день пребывания в больнице.
Это побудило больницы держать вас в больнице как можно дольше и делать с вами как можно больше, пока вы были в больнице. В конце концов, чем дольше вы были в больнице, тем больше денег больница зарабатывала на оплате проживания. Чем больше процедур вы сделали во время госпитализации, тем больше пластырей, рентгеновских снимков и спиртовых мазков вы использовали.
Поскольку расходы на здравоохранение росли, правительство искало способ контролировать расходы, одновременно поощряя больницы оказывать медицинскую помощь более эффективно. В результате появилась DRG. Начиная с 1980-х годов, DRG изменили способ оплаты больниц по программе Medicare.
Вместо того, чтобы платить за каждый день вашего пребывания в больнице и за каждый используемый вами пластырь, Medicare выплачивает единую сумму за вашу госпитализацию в соответствии с вашим DRG, которая зависит от вашего возраста, пола, диагноза и медицинских процедур, связанных с твоя забота.
Проблемы с Medicare
Идея состоит в том, что каждая DRG включает пациентов с клинически схожими диагнозами, лечение которых требует аналогичного количества ресурсов. Система DRG предназначена для стандартизации возмещения больничных расходов с учетом того, где находится больница, какого типа пациенты проходят лечение и других региональных факторов.
Внедрение системы DRG не обошлось без проблем. Методология возмещения повлияла на чистую прибыль многих частных больниц, в результате чего некоторые из них направили свои ресурсы на более прибыльные услуги.
Чтобы противостоять этому, Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) ввел реформы оплаты Medicare, включая пакетные платежи и организации подотчетного ухода (ACO). Тем не менее, DRG остаются структурной основой системы оплаты больничных услуг Medicare.
Как рассчитываются платежи DRG
Medicare начинает с расчета средней стоимости ресурсов, необходимых для лечения пациентов Medicare в конкретной DRG, которая включает первичный диагноз, вторичные диагнозы и сопутствующие заболевания, медицинские процедуры, необходимые для лечения пациента, а также возраст и пол пациента. Затем эта базовая ставка корректируется на основе множества факторов, включая индекс заработной платы для данного района (например, больница в Нью-Йорке платит более высокую заработную плату, чем больница в сельской местности Канзаса, и это отражается в ставке оплаты, которую получает каждая больница. для того же ДРГ).
Для больниц на Аляске и Гавайях даже внебольничная часть суммы базового платежа DRG корректируется с учетом фактора стоимости жизни. Также есть корректировки в базовом платеже DRG, если больница лечит большое количество незастрахованных пациентов или если это учебная больница.
Базовые затраты на DRG пересчитываются ежегодно и передаются больницам, страховщикам и другим поставщикам медицинских услуг через Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS).
Влияние DRG на здравоохранение
Система оплаты DRG стимулирует больницы к повышению эффективности лечения пациентов и устраняет стимул для больниц чрезмерно лечить пациентов. Однако это палка о двух концах, поскольку больницы сейчас стремятся выписывать пациентов как можно скорее, и иногда их обвиняют в том, что они выписывают пациентов домой, прежде чем они станут достаточно здоровыми, чтобы безопасно вернуться домой.
В Medicare действуют правила, предусматривающие наказание больницы при определенных обстоятельствах, если пациент повторно госпитализирован в течение 30 дней. Это сделано для того, чтобы воспрепятствовать ранней выписке из больницы, что часто используется для увеличения текучести койки.
Кроме того, в некоторых DRG больница должна разделить часть оплаты DRG с реабилитационным учреждением или поставщиком медицинских услуг на дому, если он выписывает пациента в стационарное реабилитационное учреждение или с помощью на дому.
Поскольку пациент может быть выписан из больницы раньше с помощью услуг стационарного реабилитационного учреждения или медицинского обслуживания на дому, больница стремится сделать это, потому что с большей вероятностью получит прибыль от выплаты DRG. Однако Medicare требует, чтобы больница делила часть оплаты DRG с реабилитационным учреждением или поставщиком медицинских услуг на дому, чтобы компенсировать дополнительные расходы, связанные с этими услугами.
Плата IPPS, основанная на DRG пациента по программе Medicare, также покрывает амбулаторные услуги, которые больница (или организация, принадлежащая больнице) предоставила пациенту в течение трех дней до госпитализации. Амбулаторные услуги обычно покрываются программой Medicare, часть B, но это исключение из этого правила, поскольку выплаты IPPS производятся по программе Medicare Part A.
Как DRG определяет, сколько оплачивается больница