Содержание
- Условия эксплуатации
- Постановление ACA
- Минимальное необходимое покрытие
- Покрытие ваших медицинских счетов
- Дополнительное покрытие
Планы фиксированного возмещения могут включать в себя сети поставщиков - это означает, что застрахованные платят меньше, если они пользуются услугами внутрисетевого поставщика. Однако фактическая сумма денежных средств, которую выплачивает страховой план, не зависит от того, какого поставщика медицинских услуг использует застрахованный.
Хотя это обычная модель, используемая в Соединенных Штатах, такие планы потеряли популярность, поскольку расходы на здравоохранение выросли, а страховщики сосредоточили свое внимание на управлении расходами с помощью сетевых соглашений, которые они создали с поставщиками медицинских услуг.
Планы с фиксированным возмещением в настоящее время обычно продаются в качестве дополнительного покрытия для людей, которые имеют полное медицинское страхование, но с довольно высокими наличными расходами.
Некоторые люди предпочитают полагаться исключительно на фиксированное страховое возмещение. Это изначально экономит деньги, потому что общие страховые взносы ниже. Однако это может привести к очень существенным наличным расходам, если у пациента возникнет серьезная медицинская необходимость.
Условия эксплуатации
По определению, планы фиксированного возмещения не ограничивают личные расходы пациента, поскольку сумма, которую будет выплачивать страхование, предопределена (на основе условий полиса) и основана на таких факторах, как количество дней, в течение которых человек госпитализирован, количество посещений врача, количество операций, которые они сделали, и многое другое. Общая сумма счета не учитывается планом фиксированного возмещения.
Таким образом, планы с фиксированным возмещением не соответствуют Закону о доступном медицинском обслуживании (ACA), поскольку ACA требует, чтобы все соответствующие планы медицинского страхования ограничивали наличные расходы на получение основных медицинских услуг. В 2020 году будет установлен самый высокий предел наличных средств. план, соответствующий требованиям ACA, может составлять 8 150 долларов на человека и 16 300 долларов на семью. Это лишь часть причины, по которой планы фиксированного возмещения не соответствуют требованиям ACA.
Планы фиксированного возмещения не должны охватывать все основные пособия по здоровью, их выдача не гарантируется, и они могут ограничивать общую сумму, которую они будут выплачивать в виде ежегодных или пожизненных пособий - фактически, ограничение общих пособий является неотъемлемой частью часть плана фиксированного возмещения.
План фиксированного возмещения может учитывать историю болезни заявителя при определении права на страховое покрытие.
Постановление ACA
В большинстве случаев это правда, что все новые планы, проданные с датами вступления в силу января 2014 г. или позже, должны соответствовать требованиям ACA. Однако правила ACA не применяются к планам, которые считаются «исключенными льготами». Некоторые из правил также не применяются к планам, созданным дедушкой или дедушкой.
Освобожденные льготы - это планы, которые специально не подпадают под действие правил ACA. По большей части это планы, которые не предназначены для использования в качестве автономного покрытия. Они включают в себя такие вещи, как стоматологическая страховка и страхование зрения (хотя стоматологическое страхование детей регулируется некоторыми правилами ACA), планы по лечению критических заболеваний, дополнения к несчастным случаям, краткосрочные планы медицинского страхования и планы фиксированного возмещения.
В 2014 году Министерство здравоохранения и социальных служб издало правила, запрещающие продажу планов с фиксированным возмещением убытков людям, у которых не было другого покрытия, обеспечивающего минимальное необходимое покрытие. Департамент также потребовал, чтобы планы продавались с предупреждением. этикетка, информирующая заявителей о том, что план не следует рассматривать в качестве адекватной замены основной медицинской страховки. Судебный процесс по этому поводу привел к снятию запрета на продажу планов с фиксированной выплатой людям без другого покрытия.
Хотя планы фиксированного возмещения должны по-прежнему включать в себя раскрытие информации о том, что покрытие не подходит для использования в качестве единственной медицинской страховки для человека, страховщикам не запрещается продавать страховое покрытие с фиксированным возмещением лицу, у которого нет другой медицинской страховки.
Однако потребители должны с особой осторожностью относиться к такому подходу. Фактические медицинские расходы могут быть чрезмерными по сравнению с суммами, которые будет выплачиваться планом фиксированного возмещения, в результате чего пациент несет ответственность за огромные наличные расходы.
Минимальное необходимое покрытие
Поскольку планы с фиксированным возмещением считаются освобожденными от выплаты пособий, они не обеспечивают минимального необходимого покрытия. Для ясности: планы не обязательно должны полностью соответствовать требованиям ACA, чтобы обеспечить минимальное необходимое покрытие. Планы, созданные ранее и ранее, не полностью соответствуют требованиям ACA, но тем не менее считаются минимально необходимым покрытием. Исключенные льготы никогда не рассматриваются минимальное необходимое покрытие.
С 2014 по конец 2018 года люди, не имевшие минимально необходимого страхового покрытия, подлежали индивидуальному наказанию ACA, если только они не имели права на освобождение. Следовательно, люди, которые полагаются только на план фиксированного возмещения (без другой политики, обеспечивающей минимальное необходимое покрытие), могут обнаружить, что они должны выплатить штраф в IRS.
Однако с конца 2018 года штраф по индивидуальному мандату больше не применяется. Люди, которые не застрахованы в 2019 году и в последующий период или имеют только исключенное пособие, которое не обеспечивает минимального необходимого покрытия, больше не подвергаются наказанию, если они не находятся в государство, имеющее свой индивидуальный мандат.
Как будут работать индивидуальные государственные мандаты?Покрытие ваших медицинских счетов
На рынке существует множество планов с фиксированным возмещением убытков, и их преимущества сильно различаются в зависимости от того, сколько они покрывают. Самая большая проблема с планами фиксированного возмещения заключается в том, что они не ограничивают наличные расходы, а сумма, которую они платят, основана на их графике оплаты, а не на фактической стоимости лечения, которое получает пациент.
Часто можно увидеть планы фиксированного возмещения, по которым будет выплачиваться от 1000 до 5000 долларов в день за стационарную госпитализацию, несколько сотен долларов за неотложную помощь, до нескольких тысяч долларов за операцию и, возможно, 100 долларов за посещение врача во время госпитализации пациента. Это кажется приличной суммой, пока вы не поймете, насколько высоки могут быть счета за больницу, независимо от того, насколько коротким будет визит.
Например, предположим, что у человека есть высококлассный план фиксированного возмещения с выплатой в размере 5 000 долларов в день на госпитализацию и 10 000 долларов на хирургическое вмешательство. Если кратковременное пребывание в больнице и операция по поводу перелома кости обходятся ей в 70 000 долларов, то сумма, которую заплатит план фиксированного возмещения, невелика по сравнению с этим. Отчасти проблема заключается в том, что люди часто не осознают, насколько высоки медицинские счета, когда они не покрываются страховкой, которая ограничивает наличные расходы пациента.
Дополнительное покрытие
Полагаться на план фиксированного возмещения само по себе может быть рецептом финансовой катастрофы из-за разницы между суммой, взимаемой больницей, и суммой, выплачиваемой планом. Однако планы с фиксированными выплатами могут служить отличным дополнением к основному медицинскому плану, который требует довольно высоких личных расходов.
Если у вас есть основной медицинский план, соответствующий требованиям ACA, ваши личные расходы на внутрисетевое обслуживание могут составить до 8 150 долларов в 2020 году (а личные расходы могут быть выше для родительских и унаследованных планов). Это, безусловно, лучше, чем платить 70 000 долларов за сломанную кость, но это также сумма, которой у большинства американцев нет для оплаты счета за больницу.
План фиксированного возмещения может помочь частично или полностью покрыть эти наличные расходы, в зависимости от того, что в первую очередь вызвало медицинское требование.
Пациент, который проводит в больнице несколько дней, может обнаружить, что его план фиксированного возмещения выплачивает ему достаточно, чтобы полностью покрыть его наличные расходы. С другой стороны, пациент, который попадает в отделение неотложной помощи и, возможно, проводит одну ночь в больнице, может получить достаточно от своего плана фиксированного возмещения только для покрытия небольшой части наличных расходов, в зависимости от условий освещение.
Слово от Verywell
Самая важная вещь, которую нужно понять о планах с фиксированным возмещением, заключается в том, что, хотя они могут быть весьма полезны для компенсации личных расходов и помощи в покрытии различных расходов во время болезни, они не являются настоящими планами медицинского страхования. Не рекомендуется полагаться на план фиксированного возмещения в качестве единственного источника страхового покрытия, так как вы все равно можете задолжать десятки или даже сотни тысяч долларов за медицинское обслуживание, если у вас серьезное заболевание или травма, и у вас нет серьезной медицинской помощи. покрытие.
Что такое дополнительное медицинское страхование?