Рецидив глиобластомы: варианты лечения и преодоление

Содержание

• Рецидив глиобластомы
• Хирургия (Повторная операция)
• Поля для лечения опухолей
• Иммунотерапия
• Дополнительные альтернативные методы лечения
• Ожидаемая продолжительность жизни / прогноз
• Справиться

Рецидив глиобластомы, к сожалению, скорее правило, чем исключение. Даже если кажется, что опухоль была устранена с помощью лечения, высока вероятность, что она вернется. К сожалению, было относительно мало вариантов лечения, когда эти виды рака возвращаются. Несколько новых методов лечения были одобрены или проходят клинические испытания, но, поскольку они настолько новые, может быть сложно ориентироваться в информации, чтобы даже найти первые результаты.

Мы рассмотрим статистику рецидивов глиобластомы и выясним, почему это заболевание так сложно лечить по сравнению со многими другими видами рака. Мы также рассмотрим некоторые из возможных вариантов лечения, включая иммунотерапию, области лечения опухолей, ингибиторы ангиогенеза, а также самую последнюю информацию о том, как диета (например, кетогенная диета) может играть роль в лечении. Из-за сложности глиобластомы лечение было наиболее эффективным с использованием комбинации методов, и важно понимать обоснование некоторых из них, чтобы вы могли лично взвесить потенциальные преимущества и риски для вас как человека.

Рецидив глиобластомы

К сожалению, даже когда глиобластома обнаруживается и проводится агрессивное лечение, она почти всегда рецидивирует. Именно такая высокая частота рецидивов является причиной того, что так мало людей, выживших в течение длительного периода времени.

Статистика

Без лечения средняя выживаемость с глиобластомой составляет всего несколько месяцев, но даже с лечением выживаемость часто составляет всего около года. Пятилетняя выживаемость от болезни составляет примерно 5,0%. Для людей, которым проводится операция по удалению как можно большей части опухоли вместе с лучевой и химиотерапией, общая средняя выживаемость (время, по истечении которого 50% людей умерли, а 50% все еще живы) составляет всего 14 месяцев.

Даже когда кажется, что опухоль ликвидирована, среднее время рецидива (время, когда рак вернулся у половины людей и еще не появился у другой половины) составляет 9,5 месяцев.

Что касается детей, цифры несколько более оптимистичны: пятилетняя выживаемость при детской глиобластоме составляет 17%.

Эти цифры подтверждают необходимость тщательного изучения новых методов лечения как начальной, так и рецидивирующей глиобластомы, особенно в свете последних достижений в лечении некоторых других видов рака.

Проблемы лечения глиобластомы

Когда мы слышим о достижениях в лечении других агрессивных видов рака, таких как метастатическая меланома или рак легких, легко задаться вопросом, почему подобный прогресс не наблюдается в отношении глиобластомы. Чтобы понять это, а также проблемы при оценке лечения, полезно посмотреть, чем глиобластома отличается от некоторых других видов рака как в отношении начального лечения, так и в отношении лечения после рецидива.

• Уровень роста: Скорость роста глиобластомы намного превышает скорость роста многих других видов рака. В одном исследовании скорость роста нелеченых глиобластом составляла 1,4% в день с эквивалентным временем удвоения 49,6 дней.Для сравнения, время удвоения при раке груди составляет в среднем от 50 до 200 дней.
• Склонность к раннему распространению: В отличие от многих опухолей, которые растут как клубок, глиобластома распространяется по путям белого вещества в головном мозге, и бывает сложно определить, насколько далеко распространилась опухоль.
• Инвалидность: В отличие от некоторых видов рака, головной мозг или большие участки мозга нельзя просто удалить для лечения опухоли.
• Неоднородность: Были достигнуты успехи в таргетной терапии некоторых запущенных форм рака, таких как рак легких. При этих формах рака рост рака часто "управляется" мутацией определенного гена или другим геномным изменением. Напротив, рост глиобластомы часто вызывается несколько аномальные гены в раковых клетках, такие, что блокирование одного пути неэффективно для контроля роста (его можно обойти другим путем, так что опухоль продолжает расти).
• Несоответствие: Существует также высокая степень того, что называется диссонансом в глиобластомах, что означает, что молекулярный вид исходной опухоли часто сильно отличается от того, что присутствует при рецидиве опухоли. В опухолях постоянно развиваются новые мутации, которые могут влиять на их рост и реакцию на лечение, и то, как исходная опухоль отреагировала на лечение, может сильно отличаться от того, как она отреагирует после рецидива.
• Диагностика рецидива: Рубцовую ткань головного мозга, образовавшуюся в результате хирургического вмешательства или облучения, иногда бывает трудно отличить от рецидива опухоли. Тем не менее, новые методы, такие как определение фракционного объема опухоли на основе перфузионного магнитного резонанса (МРТ), могут быть полезны для определения этого различия. Однако эти методы доступны не во всех медицинских центрах.
• Гематоэнцефалический барьер: Гематоэнцефалический барьер - это плотно сплетенная сеть капилляров, которая предотвращает попадание токсинов в мозг. Однако эта же сеть может затруднить или сделать невозможным попадание многих химиотерапевтических препаратов в мозг при внутривенном введении.

Варианты лечения

Существуют варианты лечения рецидивирующей глиобластомы, хотя, как показывает статистика выживаемости, лишь немногие из них привели к долгосрочному выживанию с этим заболеванием. Некоторые методы лечения действительно улучшают выживаемость, а некоторые могут улучшить качество жизни. Тем не менее, многие из этих новых методов лечения только недавно были протестированы на людях, и еще слишком рано знать, каковы могут быть потенциальные долгосрочные преимущества. Не внушая ложной надежды, важно, чтобы некоторые из этих методов лечения (например, области лечения опухолей и несколько вариантов иммунотерапии), хотя и были очень редкими, были связаны с долгосрочным выживанием по крайней мере для нескольких человек.

Хирургия (Повторная операция)

Повторная операция по поводу глиобластомы была связана с улучшением общей выживаемости, а также выживаемости после прогрессирования глиобластомы, но считается, что это преимущество может быть переоценено.

Тем не менее, повторная операция иногда может быть очень полезной для облегчения симптомов, вызванных опухолью. При раке в целом, но особенно при таких формах рака, как глиобластома, очень важно учитывать влияние лечения на качество жизни, а также на выживаемость. Если терапия позволяет человеку вести более комфортную и полноценную жизнь, она может оказаться бесценной, даже если не влияет на выживаемость.

Операция после иммунотерапии (ингибирование контрольной точки)

Для людей с рецидивирующей глиобластомой, которые получали ингибитор контрольной точки (тип иммунотерапии) до операции, комбинация была связана со значительным улучшением выживаемости в исследовании 2019 года. В этом небольшом исследовании с участием всего 35 пациентов люди получали иммунотерапевтический препарат Кейтруда (пембролизумаб) до операции. Те, кто получил и Кейтруду, и хирургическое вмешательство, жили намного дольше (общая выживаемость 13,7 месяцев) по сравнению с теми, кто перенес только операцию (7,5 месяцев).

Комбинация Кейтруды и хирургического вмешательства почти удвоила выживаемость по сравнению с одной только операцией.

Хотя может показаться, что это небольшой промежуток времени, он очень важен для опухоли, которую так сложно лечить, и которая так быстро становится фатальной без лечения. В будущем, вероятно, будет рассмотрен вопрос о добавлении дополнительных методов лечения (например, онколитического вируса или другого лечения) к этим методам лечения.

Поля для лечения опухолей

Поля для лечения опухолей (Optune) были одобрены для лечения рецидивирующей глиобластомы в 2011 году (а недавно были одобрены и для недавно диагностированной глиобластомы). В лечении используются переменные электрические поля низкой интенсивности промежуточной частоты, которые препятствуют делению раковых клеток. К счастью, лечение очень мало влияет на нормальные здоровые клетки мозга. Optune был первоначально одобрен, потому что он имеет меньше побочных эффектов, чем другие методы лечения, которые предлагали аналогичные улучшения в выживаемости. С тех пор было обнаружено, что Optune также способствует выживанию.

Исследования показали, что при рецидивирующей глиобластоме у людей, получавших лечение с помощью полей для лечения опухолей, более чем вдвое превышается однолетняя и двухлетняя выживаемость тех, кто не получает лечение. Несмотря на это, не все, у кого есть рецидивная глиобластома, знают об этом. этого варианта.

Области обработки опухолей удвоили годовую и двухлетнюю выживаемость с рецидивирующей глиобластомой с небольшим количеством побочных эффектов.

С помощью Optune маленькие преобразователи прикладываются к коже головы и прикрепляются к батарейному блоку. Хотя устройство необходимо носить большую часть времени (не менее 18 часов в день), чтобы оно было эффективным, обычно оно переносится хорошо. Поля для лечения опухолей могут использоваться для опухолей в верхней части головного мозга (супратенториальные), но не для опухолей в задней части мозга (мозжечок).

В некоторых случаях (примерно у 15% людей) опухоль может сначала ухудшиться, прежде чем отреагировать на поля лечения опухоли, и это было замечено даже у людей, у которых был «устойчивый ответ» (были живы через семь лет после того, как лечение было начато. началось).

Поля для лечения опухолей как лечение рака

Иммунотерапия

Иммунотерапия - это вид лечения, при котором для лечения рака используется иммунная система или принципы иммунной системы. Однако существует множество различных типов иммунотерапии, и несколько вариантов дают надежду на лечение рецидивирующей глиобластомы.

Блокировка КПП

Как отмечалось выше при хирургическом вмешательстве, сочетание одного типа иммунотерапии (ингибитора контрольных точек) перед операцией имеет значительное преимущество в отношении выживаемости с рецидивирующей глиобластомой. Однако реакции, которые иногда наблюдаются при меланоме и раке легких, на эти препараты, еще не наблюдались при глиобластоме. Считается, что отчасти причина заключается в том, что в глиобластомах меньше иммунных клеток, известных как Т-клетки в опухоли.

Тем не менее, возможность комбинирования ингибиторов контрольных точек с другими видами лечения (например, онколитической вирусной терапией или IL-12) вселяет надежду.

Онколитические вирусы

Одним из наиболее оптимистичных методов лечения рецидивирующей глиобластомы является лечение онколитических вирусов. Есть несколько вирусов, которые были рассмотрены и / или оценены в лаборатории или в клинических испытаниях на людях, и, несмотря на определенную эффективность, необходимы более крупные клинические испытания. Некоторые из них включают DNX-2401 (рекомбинантный аденовирус), химеру полиориновируса, парвовирус H-1, Toca 511, вакцины из дентритных клеток и многое другое.

Полиовирус: Генно-инженерная комбинация полиовируса и риновируса (химера полиориновируса) была разработана, поскольку полиовирус инфицирует клетки, которые связываются с белком, обычно обнаруживаемым на клетках глиобластомы. В лаборатории было обнаружено, что он приводит к гибели раковых клеток, стимулируя иммунитет против опухоли, с относительно небольшим количеством побочных эффектов (у людей не развивается полиомиелит). Испытание фазы I (у вновь диагностированных пациентов), в котором вирус вводили непосредственно в опухоли, показало, что лечение улучшило двухлетнюю и трехлетнюю выживаемость по сравнению с тем, что можно было бы ожидать при традиционной терапии, и двое пациентов были живы более пяти лет. позже.

DNX-2401 (тасаденотурев): Клиническое испытание с использованием другого онколитического аденовируса (DNX-2401) у людей с рецидивирующей глиобластомой также дало многообещающие результаты, хотя исследование проводилось в первую очередь для проверки безопасности. В этом исследовании 20% людей, прошедших лечение, были живы через три года, а у 12% опухоль уменьшилась на 95% или более.

Клинические испытания фазы 1: цели и тестирование

Текущее испытание фазы II (CAPTIVE / KEYNOTE-192) сейчас рассматривает комбинацию DNX-2401 с Keytruda (пембролизумаб).

Другие варианты иммунотерапии

Несколько других типов иммунотерапии либо изучены в некоторой степени, либо могут быть оценены в ближайшем будущем. Одним из примеров является терапия CAR Т-клетками, лечение, при котором для борьбы с раком используются собственные Т-клетки человека (которые собираются и модифицируются).

Хотя исследования на людях проводились совсем недавно, варианты иммунотерапии, такие как онколитические вирусы, вселяют надежду.

Радиация

Повторное лечение лучевой терапией иногда может быть полезным для улучшения как выживаемости, так и качества жизни с рецидивирующей глиобластомой. Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT или Cyberknife) - это вид высокодозовой радиации, доставляемой на небольшой участок ткани, которая может принести пользу при меньшем облучении.

Химиотерапия

Химиотерапия может использоваться при рецидиве глиобластомы. Когда ранее применялась химиотерапия, часто используются либо другие препараты, либо более высокие дозы предыдущих препаратов. Чаще всего используется препарат TNZ (темозоломид), такие как Цитоксан (циклофосфамид) и CCNU / CuuNu / Gleostine (ломустин), которые изучаются в клинических испытаниях, но до сих пор исследования показали значительные преимущества других изученных химиотерапевтических препаратов.

Ингибиторы ангиогенеза

Чтобы опухоли росли, они должны привлекать новые кровеносные сосуды для снабжения опухоли питательными веществами; процесс, называемый ангиогенезом. Ингибиторы ангиогенеза (такие как Авастин) использовались вместе с химиотерапией с некоторой пользой.

Авастин (бевацизумаб) был одобрен в декабре 2017 года для лечения рецидивирующей глиобластомы, и, в отличие от серьезных побочных эффектов (таких как кровотечение), наблюдаемых при его использовании для лечения некоторых других типов рака, он, похоже, имеет меньше побочных эффектов при глиобластоме. Пока что, хотя это действительно улучшает выживаемость без прогрессирования, влияние на общую выживаемость еще не наблюдалось. Тем не менее, для людей, которые получали препарат после первого или второго рецидива, примерно 8% людей были классифицированы как достигшие «длительного выживания».

Эндостатин (рекомбинантный эндостатин человека) - очень сильный ингибитор ангиогенеза, который также исследуется вместе с химиотерапией.

Другие целевые методы лечения

Хотя это исключение, некоторые глиобластомы содержат целевые мутации, которые можно лечить с помощью доступных в настоящее время лекарств, и при правильном выявлении и лечении они могут иметь большое влияние на выживаемость, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Секвенирование ДНК (ДНК и РНК) может идентифицировать эти аномалии.

Секвенирование ДНК (ДНК и РНК) опухоли глиобластомы может помочь выявить людей, которым может помочь таргетная терапия.

Другие методы лечения

Ряд других методов лечения также оценивается в клинических испытаниях, включая борную нейтронную терапию, таргетную терапию анлотинибом, ингибитор STAT3 WP1066, Toca 511, ингибиторы экспортина и другие. Некоторые из подходов довольно новы, например, нацеливание на стволовые клетки глиобластомы путем нарушения циркадного ритма раковых клеток. Ген, обнаруженный в вирусе Эбола, даже недавно помог исследователям обнаружить слабые места в клетках глиобластомы.

Дополнительные альтернативные методы лечения

Столкнувшись с раком, для которого существует несколько вариантов лечения, многие люди задаются вопросом о возможности дополнительных / альтернативных методов лечения. Говоря об исследованиях в этой области, важно отметить, что эти альтернативные методы лечения не используется в качестве замены традиционной медицинской помощи, а скорее как вспомогательное средство для облегчения симптомов и, возможно, повышения эффективности традиционных методов лечения. Фактически, исследование 2018 года показало, что люди, которые отказались от стандартной медицинской помощи, чтобы использовать альтернативные средства, имели более чем в два раза больше шансов умереть от своей болезни.

К счастью, недавние исследования, посвященные конкретно глиобластоме, показывают, что некоторые из этих вариантов могут играть роль в лечении (но только под очень тщательным руководством врача) в сочетании со стандартным лечением.

Прерывистое голодание и кетогенная диета

Прерывистое голодание принимает множество форм, но тип, который обычно рассматривается при раке, - это длительное ночное голодание или ограничение потребления пищи периодом примерно в восемь часов каждый день. Теория периодического голодания и рака заключается в том, что здоровые клетки гораздо лучше адаптируются к изменениям (например, к снижению калорийности), чем раковые клетки. В лабораторных исследованиях и исследованиях на животных голодание увеличивало реакцию клеток глиомы на радиацию и химиотерапию.

Кетогенная диета или «кетогенная метаболическая терапия» (KMT) также оказывает влияние на клетки глиобластомы в лабораторных и животных исследованиях, достаточно значительных, чтобы некоторые исследователи задавались вопросом, должна ли кетогенная метаболическая терапия стать стандартом лечения глиобластомы. Эта диета снижает количество доступной в мозге глюкозы (чтобы «накормить» рак) и производит кетоновые тела, которые, по-видимому, оказывают защитное действие на мозг.

Поскольку лабораторные исследования и исследования на животных не обязательно влияют на людей, важно взглянуть на несколько испытаний на людях, проведенных на сегодняшний день. Целью этих ранних исследований является прежде всего рассмотрение вопросов безопасности и переносимости (технико-экономические обоснования).

В небольшом 2019 году у взрослых с глиобластомой не было побочных эффектов у тех, кто использовал кетогенную диету в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией. Другое исследование 2019 года рассматривало использование кетогенной диеты у детей с рецидивирующей глиобластомой моста. Было обнаружено, что побочные эффекты были лишь легкими и временными.

Кетогенная диета и рак: потенциальные риски и преимущества

Каннабиноиды

Обсуждение возможных вариантов лечения рецидивирующей глиобластомы было бы неполным без упоминания каннабиноидов. Фактически, именно исследования клеток глиобластомы в лаборатории и на животных породили у некоторых общественное мнение, что «трава может бороться с раком». И лабораторные исследования, и исследования на животных продемонстрировали, что каннабиноиды обладают некоторой эффективностью при лечении глиомы, и это согласуется с возможными механизмами действия. Хотя исследования на людях отсутствуют, исследование фазы II действительно предполагает, что каннабиноиды могут иметь положительную роль в выживаемости и должны быть изучены более тщательно в будущем.

Для тех, кто употребляет каннабис (под руководством своего онколога) по другим причинам, например, для улучшения аппетита или помощи при тошноте, это исследование может быть обнадеживающим.

Ожидаемая продолжительность жизни / прогноз

Трудно говорить о «средней» продолжительности жизни при рецидивирующей глиобластоме по многим причинам, но одна веская причина заключается в том, что изучаются новые методы лечения, и еще слишком рано знать, изменят ли они прогноз.

Есть несколько факторов, влияющих на прогноз, в том числе:

• Возраст на момент постановки диагноза (у детей прогноз лучше, чем у взрослых, особенно у пожилых людей)
• Статус работоспособности (насколько хорошо человек может выполнять обычные повседневные дела)
• Объем опухоли (насколько велика и насколько обширна опухоль)
• Расположение опухоли в головном мозге
• Конкретные используемые методы лечения
• Количество опухоли, которую можно удалить хирургическим путем
• Метилирование промотора MBMT (O-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза)
• Статус IDH1
• Время рецидива (более раннее рецидивирование может иметь худший прогноз)

Однако даже с учетом этих факторов важно понимать, что каждый человек и каждая опухоль индивидуальны. Некоторые люди чувствуют себя хорошо, несмотря на очень плохой прогноз, и наоборот.

Справиться

Справиться с опухолью, имеющей статистику глиобластомы, можно невероятно одиноко. Рак - это болезнь одиночества, но с глиобластомой даже разговор с людьми, пережившими другие виды рака, может оставить вас в изоляции.

Поддержка необходима

Некоторые люди нашли огромную поддержку через группы поддержки. Поскольку глиобластома встречается реже, чем некоторые другие виды рака, а методы лечения настолько разные, многие люди с этим заболеванием предпочитают сообщество онлайн-поддержки, состоящее из тех, кто специально справляется с глиобластомой. Эти группы не только являются источником поддержки, но и могут быть образовательными. Сейчас люди стали относительно обычным делом узнавать о новых методах лечения и клинических испытаниях через связи с другими выжившими. В конце концов, часто именно люди, живущие с этим заболеванием, больше всего заинтересованы в получении информации о последних исследованиях.

Клинические испытания рецидивирующей глиобластомы

В случае глиобластомы людям также важно понимать цель, потенциальные риски и потенциальные преимущества клинических испытаний. Многие из новых методов лечения глиобластомы в настоящее время используются только в клинических испытаниях.

Хотя термин «клиническое испытание» может пугать, в недавнем прошлом эти исследования значительно изменились. В то время как испытания фазы I в прошлом были в основном исследованиями, которые могли принести пользу Другой люди в будущем (и почти не имели шансов помочь человеку в исследовании), эти самые ранние из испытаний на людях теперь могут иногда иметь значение для выживания человека, участвовавшего в исследовании; в некоторых случаях это было драматично. В других случаях (как это было первоначально показано на полях лечения опухолей) лечение не может явно улучшить выживаемость больше, чем другие методы лечения, но может иметь гораздо меньше побочных эффектов.

Причина этого - точная медицина. Вместо случайного изучения соединения, чтобы увидеть, что может произойти у людей, больных раком, большинство методов лечения, оцениваемых сегодня, были тщательно разработаны в доклинических исследованиях, чтобы нацелить на конкретные пути роста рака.

Второе мнение

Следует подумать о получении второго мнения, желательно в одном из крупных онкологических центров, назначенных Национальным институтом рака. Исследование 2020 года показало, что люди с глиобластомой, которые лечились в центрах, которые принимали большее количество пациентов с глиобластомой, имели лучшие результаты.

Сложные обсуждения и решения

Говорить о вероятности того, что ничто не поможет, сложно, но эти разговоры очень важны как для людей, больных раком, так и для их семей. Каковы ваши пожелания? Язык, связанный с раком, оказал медвежью услугу многим людям, живущим с этим заболеванием. Рак - это не борьба, в которой побеждают вы или рак; даже когда рак прогрессирует, вы все равно победитель. Вы выигрываете тем, как живете своей жизнью, пока вы здесь.

Мужество не означает получение лечения, которое резко снижает качество вашей жизни с небольшой потенциальной пользой. Иногда требуется величайшее мужество, чтобы отказаться от некоторых из этих усилий. Самое главное, ваш рак - это ваше путешествие, а не путешествие кого-то другого. Какой бы выбор вы ни сделали, будь то лечение или как провести эти дни, убедитесь, что вы уважаете свое сердце.

Что делать, если у вас диагностирован неизлечимый рак

Слово от Verywell

Если у вас есть или вы беспокоитесь о рецидиве глиобластомы, вы, вероятно, более чем испуганы. Если посмотреть только на статистику, у вас возникнет ощущение, что вариантов немного. Не отбрасывая ложных надежд и не умаляя своих опасений, мы упоминаем некоторые из вышеперечисленных исследований (хотя мы знаем, что они могут быть совершенно ошеломляющими), чтобы вы могли увидеть это исследование. является в ходе выполнения. Не только исследования в чашке в лаборатории или на мышах, но и первые результаты клинических испытаний на людях, посвященных иммунотерапии, полям лечения опухолей и другим многообещающим вариантам. Тем не менее, и на данный момент вполне вероятно, что «идеальным» лечением останется комбинация терапий, а не какое-либо отдельное лекарство или лечение.

Как защищать себя как больного раком