Понимание пулов высокого риска, используемых для медицинского страхования

Posted on
Автор: Morris Wright
Дата создания: 1 Апрель 2021
Дата обновления: 17 Ноябрь 2024
Anonim
Контроль липидного обмена у пациентов очень высокого риска
Видео: Контроль липидного обмена у пациентов очень высокого риска

Содержание

До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании во многих штатах действовали пулы повышенного риска, обеспечивающие страхование людей, которые не могли получить медицинскую страховку из-за своей истории болезни. Согласно ACA, индивидуальным рыночным страховщикам больше не разрешается использовать медицинское страхование, поэтому людям не может быть отказано из-за их ранее существовавших условий. В результате потребность в пулах высокого риска стала гораздо менее острой, чем когда-то, хотя есть несколько штатов, где пулы высокого риска по-прежнему обеспечивают важное дополнительное покрытие для некоторых получателей Medicare.

Предсуществующие условия: взгляд назад

Большинство американцев получают медицинскую страховку через своего работодателя или государственные программы, такие как Medicaid, Medicare и CHIP.

Но по состоянию на 2018 год почти 16 миллионов человек приобрели собственное медицинское страхование на рынке индивидуального страхования, включая планы, приобретенные на биржах медицинского страхования, а также планы, которые люди купили непосредственно у страховых компаний. На индивидуальном рынке есть планы для людей, которые необходимо покупать собственное покрытие по разным причинам. Некоторые из них работают не по найму, некоторые вышли на пенсию до получения права на участие в программе Medicare, некоторые работают в малом бизнесе, который не предлагает медицинское страхование, спонсируемое работодателем.


До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании люди, купившие свою собственную медицинскую страховку, не получали тех же положений о гарантированном выпуске, которыми пользуются люди, получившие страховое покрытие от работодателя или государственной программы. Правила HIPAA, введенные в 1980-е годы, гарантировали, что человек может переключиться с одного плана, спонсируемого работодателем, на другой, независимо от его истории болезни. Но эти правила не распространялись на отдельный рынок. Когда люди приобретали страховое покрытие самостоятельно, страховщики во всех штатах, кроме пяти, могли использовать медицинское страхование, чтобы определить, имеет ли заявитель право на страховое покрытие, и если да, то по какой цене.

Таким образом, если кандидат был здоров, получение индивидуального покрытия рынка было простым процессом. Но для претендентов со значительными уже существующими условиями все было намного сложнее. Некоторые заболевания, такие как РС, инвазивный рак, гемофилия, болезнь Крона и даже значительное ожирение, неизменно приводили к тому, что заявление было отклонено каждым отдельным рыночным страховщиком. Таким образом, люди с ранее существовавшими заболеваниями часто оказывались привязанными к работе, которая предлагали медицинскую страховку и не могли выбрать предпринимательский путь или даже работать на небольшого работодателя, который не предлагал медицинскую страховку.


Пулы высокого риска

Государства создавали пулы высокого риска, в основном в 80-х и 90-х годах, как решение этой проблемы. Они были далеки от совершенства, но определенно лучше, чем ничего. К моменту обсуждения ACA в 35 штатах были созданы специальные программы для жителей, которым было отказано в покрытии (или предложили план по более высокой цене или с определенными ранее существовавшими участниками исключения из условий) частными страховщиками из-за проблем, связанных со здоровьем. Эти пулы высокого риска были созданы для того, чтобы люди могли зарегистрироваться в плане медицинского страхования независимо от состояния их здоровья.

Но специфика значительно варьировалась от одного штата к другому с точки зрения цен и доступности планов.

Планы медицинского страхования с высоким риском были очень дорогими для государства. Из-за этого пулы с высоким уровнем риска обычно взимали премии, которые были намного выше средней стоимости сопоставимого полиса, продаваемого на частном рынке (обычно от 125 до 200% стоимости частного плана). Государству также придется покрывать значительную часть расходов за счет государственных доходов и оценок страховщиков, предлагающих частные планы в пределах штата.


Как правило, пулы высокого риска предлагали от двух до восьми планов медицинского страхования на основе контракта между государством и одной или несколькими частными страховыми компаниями. Таким образом, в идентификационных карточках участников и в сети планов могло быть указано название известной частной страховой компании, даже если план управлялся государством и имел правила, которые не были такими же, как на рынке частного страхования.

Помимо ежемесячной премии, пулы с высоким риском были также разработаны для включения личных расходов, таких как ежегодные франшизы, доплаты и совместное страхование. В некоторых штатах отчисления и личные расходы в рамках пула высокого риска были особенно высокими.

Пулы высокого риска и ACA

ACA в значительной степени устранило необходимость в пулах с высоким уровнем риска, потребовав от отдельных рыночных медицинских страховых компаний принимать всех заявителей (во время открытой регистрации или в течение специального периода регистрации), независимо от истории болезни.

ACA был принят в 2010 году, но положения, требующие от страховщиков прекратить использование медицинского андеррайтинга, не вступили в силу до 2014 года. Таким образом, на промежуточный период ACA создало свои собственные пулы высокого риска, известные как План страхования уже существующих состояний ( PCIP), который позволил людям с ранее существовавшими заболеваниями получить страховое покрытие до 2014 года. Покрытие PCIP закончилось в начале 2014 года, когда индивидуальное страхование гарантированного выпуска стало доступно через частные планы медицинского страхования в каждом штате.

Большинство государственных пулов повышенного риска, которые действовали до принятия Закона о доступном медицинском обслуживании, прекратили свою деятельность, поскольку вместо этого жители могут получить страховое покрытие в рамках частных планов. Но некоторые пулы повышенного риска остались работающими.

Одна важная причина для этого? Планы Medigap (планы Medicare Supplement) не являются гарантированными в большинстве штатов после закрытия первоначального шестимесячного периода регистрации человека. Таким образом, если человек регистрируется в Medicare, но не в Medigap, а затем хочет получить план Medigap через несколько лет, страховщики в большинстве штатов могут использовать медицинское страхование для определения права на участие и определения цены.

Кроме того, федеральный закон не требует, чтобы страховщики Medigap предлагали любой своего рода гарантированное покрытие для участников программы Medicare, которые моложе 65 лет и имеют право на участие в программе Medicare в связи с инвалидностью (это составляет около 16% из более чем 60 миллионов человек с Medicare). В большинстве штатов приняты правила, требующие от страховщиков Medigap предлагать по крайней мере некоторые планы с гарантированной оплатой получателям Medicare, не достигшим 65 лет. Но несколько штатов полагаются на свои пулы с высоким уровнем риска до ACA, чтобы предложить покрытие Medicare Supplement людям, которые не могут претендовать на план Medigap на частном рынке из-за ранее существовавших условий. В их число входят Аляска, Айова, Небраска, Нью-Мексико, Северная Дакота, Южная Каролина, Вашингтон и Вайоминг.

  • доля
  • кувырок
  • Эл. адрес
  • Текст