Содержание
- Доказательства в поддержку PrEP
- Уроки, извлеченные из двух неудачных испытаний PrEP
- Другие проблемы и проблемы
- Рекомендации PrEP
С 2010 года серия крупномасштабных клинических испытаний показала, что PrEP может снизить риск заражения ВИЧ у мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), гетеросексуально активных взрослых и потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В ответ на доказательства, Центры США по контролю и защите заболеваний (CDC) выпустили текущее временное руководство.
Доказательства в поддержку PrEP
В 2010 г. Исследование iPrEx изучили использование PrEP среди 2499 ВИЧ-серонегативных МСМ. Крупное многострановое испытание показало, что ежедневное пероральное употребление Трувады (тенофовир + эмтрицитабин) снижает риск передачи ВИЧ на 44%. Среди 51% участников испытания с обнаруживаемыми уровнями Трувады в крови, то есть тех, кто принимал лекарства по назначению, риск заражения снизился на 68%.
Вслед за исследованием iPrEX был разработан ряд клинических испытаний для изучения эффективности PrEP у неинфицированных гетеросексуальных мужчин и женщин. Первый из них, Исследование TDF2 в Ботсване обнаружили, что ежедневное пероральное употребление Трувады снижает риск передачи инфекции на 62%.
Между тем Партнеры PrEP Study в Кении и Уганде изучали использование двух разных схем приема лекарств (Трувада для одной группы и тенофовир отдельно для другой) в серодискордантных гетеросексуальных парах, в которых один партнер был ВИЧ-отрицательным, а другой - ВИЧ-положительным. В целом риск снизился на 75% и 67% соответственно.
В июне 2013 г. Бангкокское исследование тенофовира исследовали эффективность PrEP на 2413 ПИН, добровольно поступивших из наркологических клиник Бангкока. Результаты исследования показали, что ежедневная пероральная доза Трувады снижает риск на 49% среди мужчин и женщин, участвовавших в исследовании. Согласно предыдущим исследованиям, участники, способные сохранять приверженность к лечению, на 74% меньше хотели заразиться.
Уроки, извлеченные из двух неудачных испытаний PrEP
На фоне успеха этих исследований были отмечены два широко известных неудачных исследования. Оба были разработаны для изучения эффективности PrEP у ВИЧ-отрицательных женщин, и этот подход призван расширить возможности социально уязвимых женщин.
К сожалению, как Исследование FEM-PrEP в Кении, Южной Африке и Танзании, а также VOICE Исследование в Южной Африке, Уганде и Зимбабве были остановлены, когда исследователи обнаружили, что участники пероральной PrEP не имели никакой защиты от ВИЧ. Промежуточные тесты по мониторингу лекарств показали, что менее 40% женщин придерживались ежедневного режима приема лекарств, и еще меньше (12%) поддерживали постоянные уровни тенофовира на протяжении всего испытания.
Исследования FEM-PrEP и VOICE подчеркнули одну из фундаментальных проблем антиретровирусной терапии, а именно бескомпромиссную взаимосвязь между приверженностью к лечению и способностью человека достичь желаемого результата - в данном случае - предотвращения инфекции.
В исследовании iPrEx, например, исследователи обнаружили, что у участников с соблюдением режима лечения менее 50% вероятность заражения составила 84%. Это резко контрастировало с теми, кто принимал таблетки более 90% времени, у которых риск был снижен до 32%. По оценкам исследователей, если одна и та же группа принимает все указанные таблетки, риск упадет до 8% или меньше.
Случайный анализ, проведенный для выявления ряда общих переживаний и / или убеждений, которые, вероятно, повлияли на приверженность участников исследования. Среди них:
- 10% опасались, что другие подумают, что у них ВИЧ
- 15% кто-то сказал не принимать таблетки, чаще всего член семьи
- 16% имели слишком много других поводов для беспокойства
- 17% сочли таблетку слишком большой
- 28% чувствовали низкий риск заражения ВИЧ
- 32% считают, что ежедневное соблюдение режима лечения слишком сложно
Эти вопросы лишь подчеркивают важность консультирования по вопросам соблюдения режима лечения, а также регулярного мониторинга ВИЧ-статуса, статуса беременности, приверженности лечению, побочных эффектов и рискованного поведения для всех, кто принимает PrEP.
Другие проблемы и проблемы
Помимо барьеров для приверженности, некоторые выразили озабоченность по поводу поведенческих последствий PrEP, в частности, приведет ли она к более высокому уровню незащищенного секса и другим видам поведения с высоким риском. Факты в значительной степени свидетельствуют о том, что это не так.
В ходе 24-месячного рандомизированного исследования, проведенного в Сан-Франциско, Бостоне и Атланте, поведенческий риск среди МСМ снизился или остался неизменным после начала PrEP. Сходные результаты были замечены при качественном анализе женщин, получающих PrEP в Гане.
Между тем, были высказаны опасения по поводу появления лекарственно-устойчивого ВИЧ из-за использования PrEP у людей, неосознанно инфицированных ВИЧ. Раннее математическое моделирование предполагает, что в течение 10-летнего периода в условиях высокой распространенности (например, в Африке к югу от Сахары) около 9% вновь инфицированных людей могут приобрести некоторый уровень передаваемой лекарственной устойчивости из-за PrEP. Сценарии наилучшего / наихудшего случая варьируются от 2% до 40%.
В отличие от этого, в условиях развитого мира одно исследование (объединяющее данные совместной когорты Великобритании по ВИЧ с базой данных по лекарственной устойчивости Великобритании) показало, что PrEP, вероятно, окажет «незначительное влияние» на распространение устойчивого ВИЧ среди МСМ, что обычно считается группа высокого риска во многих развитых странах.
Рекомендации PrEP
CDC выпустил временное руководство по использованию PrEP у МСМ, сексуально активных гетеросексуальных взрослых и ПИН. Перед началом PrEP врач сначала определит соответствие человека критериям:
- Проведение теста на ВИЧ для подтверждения ВИЧ-отрицательного статуса
- Обследование на инфекцию, если у человека наблюдаются симптомы острой сероконверсии или он, возможно, имел контакт с ВИЧ в течение предыдущего месяца (либо через незащищенный секс, либо через общие иглы).
- Оценка того, существует ли у человека постоянный высокий риск заражения ВИЧ.
- Подтверждение того, что расчетный клиренс креатинина у человека превышает 60 мл в минуту.
- Скрининг на гепатит B (HBV) и ЗППП.
Кроме того, врачи оценит, беременна ли женщина или собирается ли она забеременеть. Хотя не было сообщений о причинении вреда младенцам, подвергшимся воздействию Трувады, безопасность препарата еще не была полностью оценена. Тем не менее, CDC не рекомендует PrEP для женщин, кормящих грудью.
После подтверждения права на участие пациенту будет прописана суточная доза Трувады. Затем будет проведено консультирование по снижению риска (включая рекомендации по безопасному сексу для ПИН, чтобы предотвратить заражение через незащищенный секс).
Как правило, срок действия рецепта не превышает 90 дней и может быть продлен только после того, как тестирование на ВИЧ подтвердит, что человек остается серонегативным.
Кроме того, два раза в год следует проводить плановый скрининг на ЗППП, а также тест на беременность для женщин. Также следует контролировать креатинин и клиренс креатинина в сыворотке крови, в идеале при первом наблюдении, а затем дважды в год.