Содержание
- Обзор
- Пункты дифференциации
- Как сравнить планы
- Требование к врачу
- Требование направления
- Предварительная авторизация
- Внесетевой уход
- Распределение затрат
- Подача претензий
- Как платят вашему врачу
- Медикэр и Медикейд
- Что лучше?
Обзор
- HMO = Организация по поддержанию здоровья: HMO требуют направления к специалистам основного лечащего врача (PCP) и не будут оплачивать лечение вне сети, за исключением экстренных случаев. Но они, как правило, имеют более низкие ежемесячные взносы, чем планы, предлагающие аналогичные льготы, но с меньшими сетевыми ограничениями. HMO, предлагаемые работодателями, часто имеют более низкие требования к разделению затрат (т. Е. Меньшие франшизы, доплаты и максимальные выплаты из собственного кармана), чем варианты PPO, предлагаемые тем же работодателем, хотя HMO, продаваемые на индивидуальном рынке страхования, часто имеют внебюджетную страховку. карманные расходы, которые так же высоки, как и доступные PPO.
- PPO = предпочтительная организация-поставщик: PPO получили такое название, потому что у них есть сеть поставщиков,предпочитаю которые вы используете, но они все равно будут платить за обслуживание вне сети. Учитывая, что они менее строгие, чем большинство других типов планов, они, как правило, предусматривают более высокие ежемесячные взносы и иногда требуют более высокого участия в оплате. ОПП в последние годы потеряли часть своей популярности, поскольку планы медицинского обслуживания сокращают размер сетей их поставщиков и все чаще переключаются на ЕПВ и ОПЗ, чтобы контролировать расходы. ОПП по-прежнему являются наиболее распространенным типом планов медицинского страхования, спонсируемых работодателями. Но в некоторых штатах PPO полностью исчезли с рынка индивидуального страхования (индивидуальное страхование - это вид страхования, который вы покупаете самостоятельно, в том числе через биржу в вашем штате, а не у работодателя).
- EPO = Эксклюзивная организация-поставщик: EPO получили это название, потому что у них есть сеть поставщиков, которых они используютисключительно. Вы должны придерживаться поставщиков из этого списка, иначе ЕПВ не будет платить. Однако EPO обычно не заставит вас получить направление от терапевта первичной медико-санитарной помощи для посещения специалиста. Думайте о EPO как о PPO, но без покрытия для обслуживания вне сети.
- POS = Пункт обслуживания: Планы POS похожи на HMO, но имеют менее строгие ограничения в том смысле, что при определенных обстоятельствах вам разрешается получать обслуживание вне сети, как в случае с PPO. Как и в случае с HMO, многие планы POS требуют, чтобы у вас было направление PCP для все заботятся о том, находится ли он в сети или вне ее.
Для справки, планы неуправляемого медицинского обслуживания называются планами возмещения убытков. Это планы медицинского страхования, у которых нет сети поставщиков, и они просто возмещают часть ваших расходов за любые покрываемые медицинские услуги. Планы возмещения убытков (также известные как обычные планы) за последние несколько десятилетий потеряли популярность и встречаются очень редко (менее одного процента сотрудников в США с медицинским страхованием, спонсируемым работодателем, имели планы возмещения в 2019 году). все еще довольно распространено, но практически во всех крупных коммерческих планах медицинского обслуживания используется управляемая помощь.
Планы фиксированного медицинского страхования считаются исключенными пособиями в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании и не подпадают под действие его положений; покрытие по плану с фиксированным возмещением не считается минимально необходимым покрытием.
Обратите внимание, что другой часто используемый акроним, HSA, не относится к типу управляемой медицинской помощи. HSA означает сберегательный счет для здоровья, а планы, отвечающие требованиям HSA, могут быть планами HMO, PPO, EPO или POS. Планы, отвечающие требованиям HSA, должны соответствовать конкретным требованиям к составлению планов, установленным IRS, но они не ограничены с точки зрения типа управляемого медицинского обслуживания, которое они используют.
Чтобы выбрать лучший тип плана медицинского обслуживания для вашей ситуации, вам необходимо понять шесть важных причин, по которым планы медицинского обслуживания могут отличаться, и как каждый из них повлияет на вас. Затем вам необходимо узнать, как HMO, PPO, EPO и POS планируют каждую работу с точки зрения этих шести точек сравнения.
Пункты дифференциации
Шесть основных отличий HMO, PPO, EPO и POS-планов:
- Независимо от того, нужен ли вам лечащий врач (PCP)
- Требуется ли у вас направление для посещения специалиста или получения других услуг
- Должны ли вы получать предварительное разрешение на медицинские услуги
- Будет ли план медицинского страхования оплачивать лечение, которое вы получаете за пределами сети поставщиков.
- Какую долю совместного несения расходов вы несете при использовании своей медицинской страховки
- Нужно ли вам подавать страховые иски и оформлять документы
Внутри этих категорий есть общие тенденции, которые, как правило, применимы к ОПЗ, ОПП и т. Д., Которые более подробно описаны ниже. Но жестких правил нет, и границы между различными типами планов управляемого медицинского обслуживания могут немного размыться.
Как сравнить планы
Правила медицинского страхования варьируются от штата к штату, и иногда план не соответствует типичному плану. Используйте эту таблицу в качестве общего руководства, но прочтите мелкий шрифт в Сводке льгот и покрытия для каждого плана, который вы планируете, перед тем, как зарегистрироваться. Таким образом, вы будете точно знать, чего ожидать от каждого плана и чего от него ожидать.
| Требуется PCP | Требуются рефералы | Требуется предварительная авторизация | Оплачивает обслуживание вне сети | Разделение затрат | Вам нужно подавать документы на претензию? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | да | да | При необходимости PCP сделает это за пациента. | Нет | Обычно ниже | Нет |
| POS | да | да | Как правило, не. Если потребуется, PCP, вероятно, сделает это. Внесетевой уход может иметь другие правила. | Да, но требуется направление к PCP. | Обычно меньше внутри сети, выше вне сети. | Только для претензий вне сети. |
| EPO | Нет | Обычно нет | да | Нет | Обычно ниже | Нет |
| PPO | Нет | Нет | да | да | Обычно выше, особенно при оказании помощи вне сети. | Только для претензий вне сети. |
Требование к врачу
Некоторые виды медицинского страхования требуют, чтобы у вас был лечащий врач. В этих планах медицинского обслуживания роль PCP настолько важна, что план назначит вам PCP, если вы быстро не выберете его из списка плана. Планы HMO и POS требуют наличия PCP.
В этих планах основной лечащий врач является вашим основным врачом, который также координирует все ваши другие медицинские услуги. Например, ваш PCP координирует необходимые вам услуги, такие как физиотерапия или кислород для дома. Он или она также координирует лечение, которое вам оказывают специалисты.
PPO не требуют наличия PCP. В большинстве случаев EPO также не требует PCP, но некоторым требуется (вот пример EPO, предлагаемого Cigna в Колорадо, для которого требуется PCP и направления от PCP для получения специализированных услуг).
Поскольку ваш PCP решает, нужно ли вам посещать специалиста или проходить определенный тип медицинских услуг или тестов, в этих планах ваш PCP выступает в качестве привратника, контролирующего ваш доступ к специализированным медицинским услугам.
В планах, не требующих наличия PCP, получение доступа к специализированным услугам может быть проще, но вы несете большую ответственность за координацию своего обслуживания. Планы EPO и PPO обычно не требуют наличия PCP, но, как отмечалось выше, есть исключения.
Требование направления
Как правило, планы медицинского обслуживания, требующие наличия у вас PCP, также требуют, чтобы у вас было направление от вашего PCP, прежде чем вы обратитесь к специалисту или получите какой-либо другой вид неэкстренной медицинской помощи. Требование направления - это способ медицинской страховой компании контролировать расходы, убедившись, что вам действительно нужно посетить этого специалиста или получить эту дорогостоящую услугу или тест.
К недостаткам этого требования относятся задержки с посещением специалиста и возможность не согласиться с вашим PCP по поводу того, нужно ли вам посещать специалиста. Кроме того, у пациента могут быть дополнительные расходы из-за доплаты, необходимой для посещения PCP, а также посещения специалиста.
Преимущества этого требования включают уверенность в том, что вы обращаетесь к нужному специалисту, и экспертную координацию вашего лечения. Если у вас много специалистов, ваш основной лечащий врач знает, что каждый из них делает для вас, и следит за тем, чтобы индивидуальные методы лечения не противоречили друг другу.
Несмотря на то, что для планов HMO и POS типично иметь требования к специалистам, некоторые планы управляемого медицинского обслуживания, которые традиционно требовали направления PCP, перешли на модель «открытого доступа», которая позволяет участникам встречаться со специалистами в сети плана без направления. Как мы видели выше, некоторые планы EPO действительно требуют направления, хотя это не является нормой для этого типа плана. Поэтому, хотя есть общие сведения о планах управляемого медицинского обслуживания, ничто не может заменить чтение мелким шрифтом на вашем собственном плане или планах, которые вы рассматриваете.
Предварительная авторизация
Требование предварительной авторизации или предварительного разрешения означает, что медицинская страховая компания требует, чтобы вы получили от нее разрешение на определенные виды медицинских услуг, прежде чем вам будет разрешено их получить. Если вы не авторизуетесь заранее, план медицинского страхования может отказать в оплате услуги.
Планы медицинского страхования контролируют расходы, гарантируя, что вам действительно нужны услуги, которые вы получаете. В планах, требующих наличия PCP, этот врач несет основную ответственность за то, чтобы убедиться, что вам действительно нужны услуги, которые вы получаете. Планы, для которых не требуется PCP (включая большинство планов EPO и PPO), используют предварительную авторизацию как механизм для достижения той же цели: план медицинского обслуживания оплачивает только те услуги, которые необходимы с медицинской точки зрения.
Планы различаются относительно того, какие виды услуг должны быть предварительно разрешены, но почти всегда требуется предварительное разрешение на госпитализацию и операции, не относящиеся к неотложной помощи. Многие также требуют предварительного разрешения на такие вещи, как МРТ или КТ, дорогие лекарства по рецепту и медицинское оборудование, такое как домашний кислород и больничные кровати.
В случае сомнений позвоните в свою страховую компанию, прежде чем назначать медицинскую процедуру, чтобы узнать, требуется ли предварительное разрешение.
Предварительная авторизация иногда происходит быстро, и вы получите разрешение еще до того, как покинете кабинет врача. Чаще всего это занимает несколько дней. В некоторых случаях это может занять несколько недель.
Внесетевой уход
У HMO, PPO, EPO и POS-планов есть сети поставщиков. В эту сеть входят врачи, больницы, лаборатории и другие поставщики медицинских услуг, которые либо имеют контракт с планом медицинского страхования, либо, в некоторых случаях, наняты планом медицинского страхования. Планы различаются в зависимости от того, будете ли вы получать покрытие медицинских услуг от поставщиков, не входящих в их сеть.
Если вы обратитесь к врачу, не входящему в сеть, или сделаете анализ крови в лаборатории, не входящей в сеть, некоторые планы медицинского страхования не будут платить. Вам придется оплачивать весь счет за медицинское обслуживание вне сети. Исключением является неотложная помощь. Планы управляемого медицинского обслуживания будут охватывать экстренную помощь, полученную в отделении неотложной помощи вне сети, если план медицинского обслуживания соглашается с тем, что эта помощь была действительно необходимой и представляла собой экстренную помощь (обратите внимание, что поставщики экстренной помощи вне сети могут выставить вам счет из-за разницы между тем, что они взимают, и тем, что платит ваш страховщик, и это может оставить вас на крючке за значительную сумму денег).
В других планах страховщик оплачивает обслуживание вне сети. Однако вам придется заплатить более высокую франшизу и / или больший процент стоимости, чем вы бы заплатили, если бы вы получали такое же медицинское обслуживание внутри сети.
Независимо от дизайна плана, поставщики, не входящие в сеть, не связаны никакими контрактами с вашей страховой компанией. Даже если ваша страховка POS или PPO оплачивает часть стоимости, поставщик медицинских услуг может выставить вам счет на разницу между их обычными сборами и суммой, которую оплачивает ваша страховка. Если они это сделают, вы несете ответственность за его оплату. Это называется выставлением баланса. Более чем в половине штатов принято законодательство, защищающее потребителей от выставления счетов в экстренных ситуациях и в ситуациях, когда пациент неосознанно получает лечение от поставщика, не входящего в сеть, во время пребывания в учреждении внутри сети. Но вы захотите чтобы убедиться, что вы понимаете правила вашего штата и их применимость к вашему плану медицинского страхования.
Распределение затрат
Разделение затрат предполагает оплату части ваших собственных медицинских расходов - вы разделяете расходы на свое медицинское обслуживание со своей страховой компанией. Франшизы, доплаты и совместное страхование - это все виды разделения затрат.
Планы медицинского обслуживания различаются по типу и требуемому участию в расходах. Исторически планы медицинского обслуживания с более строгими сетевыми правилами имели более низкие требования к разделению затрат, в то время как планы медицинского обслуживания с более разрешительными сетевыми правилами требовали, чтобы участники получали большую часть счета за счет более высоких франшиз, совместного страхования или доплат.
Но со временем ситуация меняется. В 80-х и 90-х годах было обычным делом видеть ОПЗ вообще без франшизы. Сегодня HMO планы с франшизой более 1000 долларов являются обычным явлением (на индивидуальном рынке HMO стали преобладающими планами во многих сферах и часто предлагаются с франшизой в 5000 долларов и более).
В планах, которые оплачивают часть ваших расходов, когда вы обращаетесь к поставщикам вне сети, ваши личные расходы обычно будут немного выше (обычно вдвое), чем если бы вы посещали сетевых врачей. Так, например, если ваш план предусматривает франшизу в размере 1000 долларов США, у него может быть франшиза в размере 2000 долларов США за обслуживание вне сети.
Верхний предел того, что вам придется оплачивать из своего кармана (включая совместное страхование), вероятно, будет значительно выше, когда вы выйдете за пределы сети своего плана. Также важно понимать, что некоторые планы PPO и POS перешли на неограниченное ограничение на наличные расходы, когда участники обращаются за помощью вне сети. Это может оказаться очень дорогостоящим для потребителей, которые не знают что ограничение плана на оплату наличными (в соответствии с требованиями ACA) применяется только в пределах сети поставщика плана.
Подача претензий
Если вы получаете медицинское обслуживание вне сети, вы, как правило, несете ответственность за подачу документов о претензии в свою страховую компанию. Если вы остаетесь в сети, ваш врач, больница, лаборатория или другой поставщик, как правило, подадут все необходимые претензии.
В планах, которые не покрывают внесетевое медицинское обслуживание, обычно нет никаких оснований для подачи иска на внесетевое медицинское обслуживание - если только это не была чрезвычайная ситуация - поскольку ваш страховщик не возместит вам расходы за расходы.
Тем не менее, по-прежнему важно отслеживать, сколько вы заплатили, поскольку вы можете вычесть свои медицинские расходы в своей налоговой декларации. Для получения дополнительной информации обратитесь к налоговому специалисту или бухгалтеру. Или, если у вас есть HSA, вы можете возместить себя (во время обслуживания или в любое время в будущем) с помощью средств до налогообложения из вашего HSA, при условии, что вы не вычитаете свои медицинские расходы из своей налоговой декларации (вы можете не делаю и того, и другого; это было бы двойным окунанием).
Как платят вашему врачу
Понимание того, как платят вашему врачу, может предупредить вас о ситуациях, в которых рекомендуется больше услуг, чем необходимо, или о ситуациях, в которых вам может потребоваться больше услуг, чем предлагается.
В HMO врач, как правило, либо работает в HMO, либо получает оплату с помощью метода, называемогокапитация. Подача из расчета на одного человека означает, что врачу ежемесячно выплачивается определенная сумма денег за каждого члена HMO, за которым он обязан ухаживать. Врач получает одинаковую сумму денег за каждого участника вне зависимости от того, потребуются ли ему услуги в этом месяце или нет.
Хотя капитированные платежные системы не рекомендуют заказывать тесты и лечение, в которых нет необходимости, проблема с подушевой оплатой заключается в том, что нет особых стимулов заказывать нужно тоже. Фактически, в наиболее прибыльной практике было бы много пациентов, но они не обслуживали бы ни одного из них.
В конечном счете, стимулы для оказания необходимой помощи в HMO - это честное желание обеспечить качественный уход за пациентами, снижение долгосрочных затрат за счет поддержания здоровья членов HMO, общественное качество и рейтинги удовлетворенности клиентов, а также угроза иска о халатности.
В EPO и PPO врачам обычно платят каждый раз, когда они предоставляют услугу. Чем больше пациентов они принимают за день, тем больше денег они зарабатывают. Более того, чем больше врач делает во время каждого визита или чем более сложное медицинское решение требует принятия во время визита, тем больше врачу платят за этот визит. Такой способ оплаты известен как плата за услугу.
Обратной стороной схемы оплаты услуг является то, что она обеспечивает финансовый стимул для врача оказывать больше услуг, чем может потребоваться. Чем больше вам потребуется повторных посещений, тем больше денег заработает врач.Кроме того, поскольку врачу больше платят за сложные визиты, неудивительно, что пациентам нужно делать много анализов крови, рентгеновских снимков и иметь длинный список хронических проблем.
Поскольку люди могут получать больше медицинских услуг, чем необходимо, механизмы оплаты услуг могут потенциально привести к росту затрат на медицинское обслуживание и увеличению взносов на медицинское страхование.
Медикэр и Медикейд
Примерно 34% населения США зарегистрированы либо в Medicaid, либо в Medicare. Это государственные планы медицинского страхования. Традиционно правительство (федеральное для Medicare; федеральное и штатное для Medicaid) просто платило поставщикам медицинских услуг непосредственно, когда участники получали помощь.
Но в последние десятилетия в рамках программ Medicaid и Medicare произошел переход к управляемой помощи. Более двух третей всех получателей Medicaid получают большую часть или всю медицинскую помощь от организаций управляемого медицинского обслуживания по контракту (государство заключает договор с одним или несколькими планами медицинского обслуживания; зачисленные таким образом участники могут получить идентификационную карту Blue Cross Blue Shield, а не ID-карта из государственной программы Medicaid). И по состоянию на середину 2020 года около 40% получателей Medicare были участниками планов управляемого медицинского обслуживания (почти полностью Medicare Advantage, но также и некоторые планы затрат на Medicare).
Что лучше?
Это зависит от того, насколько вам комфортно с ограничениями и сколько вы готовы заплатить. Чем больше план медицинского страхования ограничивает вашу свободу выбора, например, не оплачивая обслуживание вне сети или требуя направления от врача до посещения специалиста, тем меньше это обычно будет стоить в виде страховых взносов и в разделении затрат. Чем больше свободы выбора допускает план, тем больше вы, вероятно, заплатите за эту свободу.
Ваша задача - найти наиболее удобный для вас баланс. Если вы хотите снизить свои расходы и не возражаете против ограничений, связанных с необходимостью оставаться в сети и необходимости получать разрешение от вашего PCP на прием к специалисту, то, возможно, HMO для вас. Если вы хотите снизить расходы, но вас раздражает необходимость получения направления к специалисту, подумайте о ЕПВ (имея в виду, что некоторые ЕПВ действительно требуют PCP и направления; всегда проверяйте детали плана, который вы рассматриваете) .
Если вы не против платить больше, как в виде ежемесячных страховых взносов, так и в виде разделения затрат, PPO предоставит вам гибкость как для выхода из сети, так и для посещения специалистов без направления. Но PPO сопряжены с дополнительной работой по получению предварительного разрешения от страховщика на дорогие услуги, и они, как правило, являются самым дорогим вариантом.
Если вы покупаете собственное страхование (а не получаете его от работодателя), у вас может не быть никаких вариантов PPO, поскольку индивидуальные рыночные планы все чаще переходят на модель HMO или EPO. А если вы получаете покрытие от своего работодателя, объем вариантов вашего плана обычно будет зависеть от размера вашего работодателя. Крупные работодатели, как правило, предлагают больше вариантов плана, тогда как у небольшого работодателя может быть только один план, который сотрудники могут принять или отклонить.
Слово от Verywell
Практически все современные планы медицинского страхования являются планами управляемого медицинского обслуживания, но существуют значительные различия с точки зрения размера сети поставщиков и требований, предъявляемых планами к использованию участников.
Итог: не существует идеального плана медицинского обслуживания. Каждый из них - это просто другая точка баланса между преимуществами и ограничениями, а также между большими и меньшими расходами. Понимание разницы между PPO, EPO, HMO и POS - это первый шаг к решению, как выбрать план медицинского страхования, который лучше всего подойдет вам и вашей семье.