Содержание
- Что означает DRG?
- Выяснение того, сколько денег платят больнице за данный DRG
- Как работает базовая ставка оплаты больницы
- Больницы зарабатывают или теряют деньги?
Что означает DRG?
DRG означает группу, связанную с диагнозом. Система DRG Medicare называется группой, связанной с диагнозом серьезности Medicare, или MS-DRG, которая используется для определения больничных платежей в рамках системы перспективных платежей для пациентов (IPPS). Это система, используемая для классификации различных диагнозов при стационарном пребывании в больнице на группы и подгруппы, чтобы Medicare могла точно оплатить больничный счет.
Идея DRG заключается в том, чтобы обеспечить адекватное отражение возмещения по программе Medicare "фундаментальная роль, которую смешивает случай больницы [т.е. тип пациентов, которых лечат в больницах, и серьезность их медицинских проблем] играет в определении его затрат"и количество ресурсов, необходимых больнице для лечения пациентов.
По состоянию на 6 февраля 2020 года диагнозы, которые используются для определения DRG, основаны на кодах МКБ-10.
DRG исторически использовались для стационарного лечения, но Закон о лечении 21-го века, принятый в конце 2016 года, требовал от Центров Medicare и Medicaid Services разработать некоторые DRG, применимые к амбулаторным операциям. Они должны быть как можно более похожими на DRG, которые применяются к той же операции, проводимой в стационаре.
Medicare и частные страховые компании также пилотируют новые платежные системы, которые похожи на текущую систему DRG, но с некоторыми ключевыми отличиями, включая подход, который объединяет стационарные и амбулаторные услуги в один пакет платежей. В целом идея состоит в том, что пакетные платежи более эффективны и приводят к лучшим результатам для пациентов, чем платежи за услуги (при этом поставщику выплачиваются на основе каждой оказанной услуги)
Выяснение того, сколько денег платят больнице за данный DRG
Чтобы выяснить, сколько больнице платят за конкретную госпитализацию, вы должны сначала узнать, какой DRG был назначен для этой госпитализации. Кроме того, вы должны знать базовую ставку оплаты больницы, которую также называют «ставкой оплаты за случай». Позвоните в отдел выставления счетов, бухгалтерского учета или ведения пациентов больницы и узнайте, какова базовая ставка оплаты Medicare.
Каждой DRG назначается относительный вес на основе среднего количества ресурсов, необходимых для ухода за пациентом, назначенным этой DRG. Вы можете узнать относительный вес для вашего конкретного DRG, загрузив таблицу, предоставленную центрами услуг Medicare и Medicaid, следуя этим инструкциям:
- Зайдите на сайт CMS.
- Прокрутите вниз до № 3 «Таблиц».
- Загрузите Таблицу 5 (окончательное правило и уведомление об исправлении; это для 2020 финансового года).
- Откройте файл, который отображает информацию в виде электронной таблицы Excel (файл с расширением «.xlsx»).
- Столбец с надписью «веса» показывает относительный вес для каждой DRG.
Средний относительный вес - 1,0. DRG с относительной массой менее 1,0 являются менее ресурсоемкими для обработки и, как правило, менее дорогостоящими в лечении. DRG с относительной массой более 1,0 обычно требуют больше ресурсов для лечения и более дороги в лечении. Чем выше относительный вес, тем больше ресурсов требуется для лечения пациента с помощью этого DRG. Вот почему очень серьезные медицинские ситуации, такие как трансплантация органов, имеют самый высокий вес DRG.
Чтобы определить, сколько денег ваша больница заплатила за вашу госпитализацию, вы должны умножить относительный вес вашего DRG на базовую ставку оплаты вашей больницы.
Вот пример больницы, у которой базовая ставка оплаты составляет 6000 долларов, когда относительный вес вашего DRG равен 1,3:
6000 долларов X 1,3 = 7800 долларов. В вашу больницу заплатили 7 800 долларов за госпитализацию.
Как работает базовая ставка оплаты больницы
Базовая ставка оплаты делится на трудовую и нетрудовую. Доля рабочей силы корректируется в каждой сфере на основе индекса заработной платы. Доля, не связанная с рабочей силой, варьируется для Аляски и Гавайев в соответствии с поправкой на стоимость жизни.
Поскольку затраты на медицинские ресурсы и оплату труда варьируются в зависимости от страны и даже от больницы к больнице, Medicare назначает разные ставки базовой оплаты для каждой больницы, которая принимает Medicare. Например, больница на Манхэттене, Нью-Йорк, вероятно, имеет более высокие затраты на рабочую силу, более высокие затраты на содержание своего учреждения и более высокие затраты на ресурсы, чем больница в Ноксвилле, штат Теннесси. Больница на Манхэттене, вероятно, имеет более высокую ставку базовой оплаты, чем больница в Ноксвилле.
Другие факторы, которые учитывает Medicare при определении смешанной ставки вашей больницы, включают в себя то, является ли это учебная больница с резидентами и интернами, находится ли она в сельской местности и заботится ли она о непропорциональной доле бедного и незастрахованного населения. Каждый из этих факторов имеет тенденцию увеличивать базовую ставку оплаты больницы.
Каждый октябрь Medicare назначает каждой больнице новую ставку базовой оплаты. Таким образом, Medicare может настроить размер оплаты той или иной больницы, основываясь не только на общенациональных тенденциях, таких как инфляция, но и на региональных тенденциях. Например, по мере того, как географическая область становится более развитой, больница в этом районе может потерять статус сельской.
Больницы зарабатывают или теряют деньги?
После внедрения системы MS-DRG в 2008 году Medicare определила, что ставки оплаты больниц увеличились на 5,4 процента в результате улучшенного кодирования (т. Е. Не в результате чего-либо, связанного с серьезностью медицинских проблем пациентов. ). Поэтому Medicare снизила ставки базовых платежей, чтобы учесть это. Но больничные группы утверждают, что рост из-за улучшенного кодирования на самом деле составил всего 3,5 процента, а их базовые ставки были слишком сильно снижены, что привело к потере доходов в размере 41,3 миллиарда долларов с 2013 по 2028 год.
Больницы в сельских районах испытывают все большие трудности, и в последние годы их закрытие в сельских районах становится все более распространенным явлением. Есть также признаки того, что даже хорошо зарекомендовавшие себя больницы с интенсивной торговлей людьми в некоторых районах теряют деньги, но это отчасти связано с переизбыток дорогостоящих технологий, тиражируемых в нескольких больницах в одном и том же географическом районе, и расходы больниц на расширение учреждения и инфраструктуры.
Однако крупнейшие некоммерческие больницы заработали в 2017 году инвестиционный доход в размере 21 миллиарда долларов и, безусловно, не испытывают финансовых затруднений. Задача состоит в том, чтобы гарантировать, что некоторые больницы не будут работать в убытке при тех же платежных системах, которые позволяют другим больницам получать прибыль. Однако это сложная задача, в которой задействованы не только платежные системы на основе DRG, и она обещает оставаться проблемой в обозримом будущем.