Содержание
- Мантра 95% приверженности
- Взвешивание доказательств
- Должен ли меня беспокоить пропуск одной (или нескольких) доз?
- Так что это значит для меня?
Но, учитывая, что теперь у нас есть новое, улучшенное поколение антиретровирусных препаратов, обязательно ли правила такие же?
Мантра 95% приверженности
Руководства по лечению ВИЧ традиционно диктуют, что пациенты должны поддерживать более 95% приверженности, чтобы обеспечить устойчивое подавление вируса. Для режима приема препарата один раз в день это примерно 14 дней случайных пропущенных доз в течение года.
Однако некоторые начали утверждать, что «мантра 95%» основана на данных, собранных в конце 1990-х годов, когда схемы приема лекарств были более сложными, а период полураспада лекарств был намного короче. Хотя мало кто по праву провозгласил бы 85% или даже 90% «новым» стандартом приверженности, многие считают, что необходимость ругать или стигматизировать пациентов за то, что они не идеальны, далеко не так важна, как это было 10 лет назад.
Тем не менее, есть много тех, кто считает, что снижение порога приверженности (или даже предложение изменений) является ошибкой, допускающей уровни проскальзывания, которые со временем будут только увеличиваться.
Есть доказательства, подтверждающие этот аргумент. Согласно данным, подготовленным Центрами США по контролю и профилактике заболеваний (CDC), примерно 30% американцев, получающих АРТ, не могут добиться подавления вируса. Большинство согласны с тем, что ключевую роль в этом играет неоптимальная приверженность лечению, в то время как другие исследования предполагают, что приверженность обычно снижается после первого месяца «медового месяца» после начала АРТ.
Однако есть достаточно доказательств, подтверждающих, что лекарства нового поколения гораздо более «прощающие» в том, что касается устойчивости, особенно «усиленные» лекарства, способные поддерживать более высокие концентрации лекарств в плазме в течение более длительных периодов времени.
Но достаточно ли доказательств, чтобы призвать к ослаблению практики соблюдения режима лечения? Даже с лучшими и более эффективными антиретровирусными препаратами действительно ли мы находимся на этой стадии?
Взвешивание доказательств
Ингибиторы протеазы (ИП) являются ярким примером достижений современной АРТ. Сегодня ИП почти повсеместно «усилены» - это означает, что они вводятся совместно с вторичным лекарством, способным продлить период полужизни ИП в сыворотке. Метаанализ пяти крупных исследований показывает, что усиленные ИП нового поколения, такие как Презиста (дарунавир), на самом деле могут потребовать только 81% приверженности для достижения подавления вируса.
Напротив, более старые усиленные ИП, такие как Калетра (лопинавир + ритонавир), менее эффективны при снижении приверженности ниже 95%, при этом одно исследование показало, что только 53% пациентов способны достичь неопределяемой вирусной нагрузки ниже этого уровня приверженности.
В исследованиях гораздо меньше ясности о влиянии приверженности на другие классы антиретровирусных препаратов. В то время как некоторые исследования показали, что препараты ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), такие как Sustiva (эфавиренц), могут потребовать соблюдения только от 80% до 90% при использовании в сочетании с усиленным ИП, другие утверждают, что все же требуется высокий уровень приверженности из-за к вероятному потенциалу резистентности и перекрестной резистентности к другим ННИОТ. Аналогичным образом, исследование CPCRA FIRST обнаружило, что уровень устойчивости среди препаратов, содержащих нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), таких как ретровир (АЗТ, зидовудин), увеличивается в прямой зависимости от снижения приверженности к лечению.
В настоящее время доступно немного исследований для оценки взаимосвязи между приверженностью к лечению и препаратами нового поколения, такими как Intelence (этравирин) или даже популярным аналогом нуклеотидов Виреад (тенофовир). Аналогичным образом, из одобренных к применению ингибиторов интегразы только одно небольшое исследование Isentress (ралтегравир) предполагает, что уровни приверженности 90% может быть приемлемым.
Должен ли меня беспокоить пропуск одной (или нескольких) доз?
Пропуск случайной дозы или неспособность принять дозу вовремя - это то, что случается со всеми, кто принимает хронические лекарства. По большей части это не должно вызывать чрезмерного беспокойства. Однако чем дольше или чаще происходят эти нарушения, тем меньше у лекарств способности поддерживать неопределяемое подавление вируса.
Одно исследование, проведенное Национальным институтом инфекционных заболеваний в Риме, показало, что перерывы в терапии всего на два дня в течение месяца привели к пятикратному увеличению случаев обнаруживаемой вирусной активности. Дополнительное исследование, проведенное в 2013 году, показало, что даже устойчивая, «почти поддающаяся обнаружению» вирусная нагрузка (от 50 до 199 копий / мл) может привести к увеличению риска вирусологической неудачи на 400%.
Аналогичным образом, исследование университетской больницы Кот-де-Накр во Франции продемонстрировало, что более длительные перерывы в АРТ увеличивают вероятность неудачи лечения, при этом перерыв в 15 дней дает 50% вероятность повторного распространения вируса.
Аналогичным образом, в исследованиях «Приверженность и эффективность терапии ингибиторами протеазы» (AEPIT) изучали влияние ошибок времени дозирования на вирусную активность. Согласно исследованию, пациенты, которые допускали перерыв до трех часов в обе стороны от обычного времени приема, имели на 300% большую вирусную активность, чем те, кто принимал лекарства вовремя.
Так что это значит для меня?
Нет никаких сомнений в том, что препараты нового поколения легче использовать и переносить, предлагая большее «прощение», если пациент пропустит нечетную дозу. И хотя мы явно движемся к лекарствам длительного действия, требующим менее частого приема, все еще не ясно, предвещает ли это фактическое изменение рекомендаций по соблюдению режима лечения.
В конечном итоге АРТ основана на комбинации антиретровирусных средств, каждое с разным периодом полураспада и фармакокинетикой. Некоторые схемы имеют меньший предел ошибок; другие больше. С практической точки зрения было бы контрпродуктивно менять цель соблюдения режима лечения при каждой схеме лечения.
Вместо этого к вопросам соблюдения режима лечения следует относиться с большей терпимостью со стороны лечащих и меньшим беспокойством со стороны пациентов, которые боятся признать свои недостатки. Во всяком случае, это требует более тесного взаимодействия между пациентом и поставщиком медицинских услуг с конкретными целями и вмешательствами для обеспечения оптимального соблюдения режима лечения в реальной жизни. Они должны включать:
- Упреждающая оценка препятствий для приверженности до начала АРТ (например, график работы, дети, раскрытие информации, изоляция и т. Д.)
- Постоянная оценка и сотрудничество для решения любых новых или существующих проблем (включая побочные эффекты лечения, семейные проблемы, эмоциональные проблемы и т. Д.)
- Упрощение схемы лечения при наличии показаний
- Устранение изменяемых факторов, связанных с плохим соблюдением режима лечения (например, злоупотребление психоактивными веществами, депрессия, бездомность и т. Д.)
- Использование устройств для обеспечения приверженности (например, органайзеров для приема лекарств, устройств для напоминания) или систем поддержки приверженности.
Короче говоря, более продуктивно решать проблему соблюдения не столько с точки зрения ’Сколько будет достаточно? », А скорее как средство определения инструментов, которые гарантируют, что АРТ является функциональной, свободной от стресса частью повседневной жизни человека.
Если этого удастся достичь, то вопрос «сколько» может отпасть совсем.