Содержание
В связи с повышением эффективности современной антиретровирусной терапии (АРТ) больше не следует делать акцент на использовании числа CD4 в качестве критерия успеха АРТ. Согласно рекомендациям, опубликованным 1 мая 2014 года Министерством здравоохранения и социальных служб США (DHHS), для определения этого следует использовать только вирусную нагрузку.Хотя некоторым это может показаться незначительным изменением, в нем признаются два важных факта:
- Иммунологический ответ пациента на АРТ (измеряемый по количеству CD4) может сильно варьироваться даже в условиях длительного подавления вируса.
- Этот мониторинг CD4 не влияет существенно на то, как проводится АРТ у пациентов, получающих терапию.
До появления антиретровирусных препаратов нового поколения некоторые врачи нередко меняли АРТ исключительно на основании неспособности пациента восстановить иммунитет. Это часто приводило к преждевременному прекращению терапии, часто несмотря на устойчивый вирусологический контроль (измеряемый вирусной нагрузкой) и часто за годы до того, как потребовались какие-либо такие изменения.
Выпуская обновленные рекомендации, DHHS пришел к выводу, что «слабый ответ CD4 у пациента с подавлением вируса редко является показанием для изменения (антиретровирусного) режима». Далее было признано, что способность восстанавливать иммунный ответ пациента часто притупляется из-за факторов, которые выходят далеко за рамки досягаемости лекарств, включая низкий уровень CD4 в начале терапии, пожилой возраст или наличие в анамнезе заболеваний, связанных с ВИЧ.
У пациентов с такими типами проблем смена АРТ на основе количества CD4, вероятно, может принести больше вреда, чем пользы, увеличивая риск лекарственной устойчивости из-за слишком ранней или слишком частой смены схем.
Частота мониторинга количества CD4
Согласно DHHS, количество CD4 пациента должно использоваться для одной из трех основных целей:
- Чтобы помочь определить, когда начинать АРТ у ВИЧ-инфицированного человека
- Чтобы указать, когда начинать или прекращать профилактическую терапию, чтобы лучше предотвратить развитие оппортунистической инфекции (ОИ)
- Оценить, достаточен ли иммунологический ответ пациента на АРТ (определяется как увеличение числа CD4 на 50-150 клеток в течение первого года терапии с аналогичным увеличением каждый год до достижения устойчивого состояния)
У недавно диагностированных пациентов, еще не получающих АРТ, тестирование на CD4 следует проводить во время обращения за помощью, а затем каждые 3-6 месяцев после этого.
Пациентам, которым показана АРТ, тестирование CD4 следует повторять через три месяца после начала терапии, а затем каждые 3-6 месяцев.
Наконец, для пациентов, которые получали АРТ не менее двух лет. и имели устойчивую неопределяемую вирусную нагрузку, рекомендуется
- Мониторинг CD4 должен выполняться каждые 12 месяцев для пациентов с числом CD4 от 300 до 500 клеток / мл, и;
- Мониторинг CD4 считается необязательным для тех, у кого число CD4 превышает 500 клеток / мл.
И наоборот, мониторинг CD4 следует возобновить у пациентов с рецидивом вируса; заболевание, связанное с ВИЧ; или любое другое состояние или терапия, которые потенциально могут снизить количество CD4 у человека. Мониторинг других субпопуляций лимфоцитов (например, CD8, CD19) больше не рекомендуется, поскольку тесты являются дорогостоящими и не имеют реальной клинической ценности.
Периодичность мониторинга вирусной нагрузки
Пациентам, у которых впервые поставлен диагноз ВИЧ, тестирование на вирусную нагрузку следует проводить при поступлении на лечение. Если предполагается, что АРТ можно отложить, в некоторых случаях повторное тестирование может считаться необязательным.
Пациентам, которым показана АРТ, перед началом терапии следует провести тест на вирусную нагрузку (чтобы определить исходный уровень для определения ответа на лечение). Затем его следует повторять через 2–4 недели после начала АРТ и каждые 4–8 недель после этого до полного подавления вирусной нагрузки.
Пациентам с неопределяемой вирусной нагрузкой тестирование следует повторять каждые 3-4 месяца. Если вирусная супрессия сохраняется не менее двух лет, тестирование можно продлить до одного раза в шесть месяцев.