Содержание
Разъяснение льгот (EOB) - это форма или документ, который может быть отправлен вам вашей страховой компанией после того, как вы получили медицинскую услугу и страховую компанию подали иск. [Если вы зарегистрированы в программе Original Medicare, вместо этого вы получите краткое уведомление Medicare, которое похоже на EOB, но не то же самое. Однако, если у вас есть план Medicare Part D или страховое покрытие Medicare Advantage, они отправят EOB.]В зависимости от обстоятельств ваш страховщик мог или не мог оплатить некоторые или все сборы (после согласованной сетью скидки), и вы можете получать или не получать счет на часть сборов. Ваш EOB должен четко сообщать обо всем этом, но иногда информация может показаться подавляющей, и возникает соблазн просто положить EOB в ящик, не глядя на них, особенно если вы имеете дело со сложной медицинской ситуацией, в которой вы получаете множество EOB. .
Но ваш EOB - это окно в вашу историю медицинских счетов. Внимательно просмотрите его, чтобы убедиться, что вы действительно получили услуги, на которые была подана претензия, сумма, полученная вашим врачом, и ваша доля в счете верны, а также что ваш диагноз и процедура правильно указаны и закодированы.
Врачи, больницы и медицинские компании, выставляющие счета, иногда делают ошибки при выставлении счетов. Такие ошибки могут иметь неприятные и потенциально серьезные долгосрочные финансовые последствия. EOB также может быть ключом к мошенничеству при выставлении счетов за медицинские услуги. Ваша страховая компания может оплачивать услуги, выставленные от вашего имени, которые вы не получили.
Примеры
Двойной биллинг
Мэри Дж. Посетила своего лечащего врача (PCP) и сделала рентген грудной клетки из-за хронического кашля. Ее основной лечащий врач отправил рентгеновский снимок радиологу для прочтения. В следующем месяце Мэри получила EOB и счет от радиолога. Когда она посмотрела на свой EOB, она заметила, что и ее основной лечащий врач, и рентгенолог выставили счет ее страховой компании за то, чтобы она сделала рентген. Страховая компания отклонила это требование от PCP, хотя они заплатили PCP за визит в офис, и заплатили рентгенологу только за чтение рентгеновского снимка.
Неправильный расчет суммы совместного страхования
Роберт М. перенес амбулаторную операцию. Он работает в PPO и платит совместное страхование в размере 20% за амбулаторные процедуры (мы предполагаем, что он уже выполнил свою франшизу за год). После операции ему был отправлен счет от компании по выставлению счетов хирургу на сумму 1000 долларов, что составляет 20% от суммы счета хирурга в 5000 долларов. Однако, когда Роберт получил свой EOB, он отметил, что, хотя хирург выставил счет в размере 5000 долларов, план медицинского страхования Роберта имел договорную ставку в 3000 долларов за эту операцию, а EOB отражал, что другие 2000 долларов должны были быть списаны в рамках сетевого соглашения хирурга. со страховщиком Роберта.
Роберт посчитал и решил, что он должен платить 20% от 3000 долларов, а не 20% от 5000 долларов. Его план медицинского страхования подтвердил, что это правильно, и Роберт смог выплатить 600 долларов вместо 1000 долларов.
Пока пациенты пользуются услугами внутрисетевых учреждений и врачей, их сумма совместного страхования всегда рассчитывается на основе стоимости, разрешенной в соответствии с соглашением плана медицинского обслуживания с поставщиком, а НЕ суммой, которую поставщик первоначально выставляет счет.
Неправильный диагноз или процедура
Бетси Д. обратилась к своему лечащему врачу по поводу боли в горле. Получив EOB, она заметила, что вместо того, чтобы выставить счет за посев из горла, ее врач по ошибке выставил счет за анализ крови на диабет. Компьютерная программа, которую использовала биллинговая компания ее врача, автоматически поставила диагноз диабета, которого у Бетси нет.
Бетси очень мудро позвонила в свой план медицинского обслуживания и в кабинет врача, чтобы исправить ошибку диагноза и убедиться, что все части ее истории болезни были точно записаны. Ее врач повторно подал иск с правильным кодом, и страховщик повторно обработал его. Поскольку посев из горла и тест на диабет могли иметь очень разные цены, Бетси подождала, пока будет обработана вторая заявка, прежде чем отправлять деньги в кабинет своего врача для ее совместного страхования.
Страховое мошенничество и кража медицинских данных
Помимо хорошо контролируемого высокого кровяного давления, у Джерри Р. отличное здоровье, и он любит играть в гольф в своем пенсионном сообществе Флориды. Он зарегистрирован в программе Original Medicare и посещает врача два-три раза в год. Джерри получил краткое уведомление о программе Medicare, в котором указывалось, что он получил инвалидную коляску, больничную койку для домашнего использования и переносную машину, которая помогает ему дышать.
Джерри позвонил в кабинет своего врача, чтобы подтвердить, что его врач не выставил неправильный счет за другого пациента. Медсестра в кабинете его врача сказала Джерри, что это, скорее всего, мошенничество с Medicare, и дала ему номер для оповещения о мошенничестве. Джерри поделился своими документами с местным офисом Medicare.
Смена плана медицинского обслуживания
Марта С. недавно сменила работу и изменила план медицинского страхования. Через неделю после того, как ее новый план медицинского страхования вступил в силу, она посетила врача, чтобы проверить ее высокий уровень холестерина. Наряду с визитом в офис Марта также сдала анализы крови. Она была удивлена, когда она получила EOB, в котором указывалось, что претензии врача и лаборатории в отношении ее услуг были отклонены. Марта заметила, что EOB не был включен в ее новый план медицинского страхования.
Марта позвонила своему врачу и обнаружила, что счет не обновил ее информацию и не выставил счет по ее предыдущему плану медицинского страхования. Как только они разобрались с деталями, медицинский офис смог повторно подать иск новому страховщику Марты.
Просматривайте каждый EOB и медицинский счет
Во-первых, убедитесь, что вы получаете EOB после каждого посещения врача или другого поставщика медицинских услуг. Каждый раз, когда провайдер подает претензию от вашего имени, ваша страховая компания должна отправить вам EOB. Позвоните в свой план медицинского страхования, если вы не получите EOB в течение шести-восьми недель после получения медицинской услуги. [Original Medicare рассылает краткие уведомления Medicare каждые три месяца участникам, у которых были требования в течение этого трехмесячного периода. В отличие от EOB от частных страховщиков, MSN не отправляются после каждой претензии.]
Когда вы получите EOB
Убедитесь, что даты и услуги, которые вы получили, верны. Если вы обнаружите ошибку или не уверены в коде, позвоните в офис своего врача и попросите клерка объяснить то, чего вы не понимаете.
Остерегайтесь возможного мошенничества при выставлении счетов или кражи медицинских данных. Если вы не получили услуги или оборудование, перечисленные в EOB, обратитесь в свой план медицинского страхования (прямое мошенничество - в отличие от ошибок - редко, но иногда случается).
Прочтите примечания или описания кодов внизу или на обратной стороне EOB. Эти примечания объяснят, почему ваш план медицинского страхования не оплачивает определенные услуги или процедуры или платит меньше. Вот некоторые общие замечания:
- внесетевой поставщик - вы обратились к поставщику, который не входит в сеть вашего плана медицинского страхования, и услуга может не покрываться или подлежать более высокой франшизе и / или совместному страхованию
- услуга не является покрываемым пособием - ваша страховка не покрывает такую услугу, как косметическую процедуру
- услуга не является необходимой с медицинской точки зрения - ваш врач не подтвердил, что услуга или процедура были необходимы для вашего здоровья или благополучия
- недействительный код - указывает, что ваш поставщик медицинских услуг допустил ошибку кодирования либо в вашем диагнозе, либо в процедуре
Если ваше требование отклоняется по любой из этих причин, помните, что вы можете подать апелляцию, если не считаете, что отказ оправдан. Пока ваш план медицинского страхования не истек, Закон о доступном медицинском обслуживании гарантирует вам право на внутреннюю апелляцию, а в случае неудачи - внешнюю апелляцию. Это не означает, что вы выиграете апелляцию, но это означает, что страховщик должен рассмотреть вашу апелляцию, а также разрешить внешнюю проверку.
Слово от Verywell
Заполнение и подача заявления о медицинском страховании состоит из нескольких этапов. Попутно люди и компьютеры, вовлеченные в процесс, могут совершать ошибки. Если ваша претензия была отклонена, не стесняйтесь звонить как в кабинет врача, так и в свой план медицинского страхования.