Содержание
- Поговорите с человеком, который может принять решение
- Перед отправкой ознакомьтесь с клиническими рекомендациями, используемыми для принятия решений
- Будьте осторожны с информацией, которую вы отправляете
- Запрос отклонен? Попробуй еще раз
Вот несколько советов, которые помогут одобрить запрос на предварительное разрешение.
Поговорите с человеком, который может принять решение
Хотя предварительную авторизацию требует ваша страховая медицинская компания, она не обязательно принимает решение о том, одобрен или отклонен ваш запрос на предварительное разрешение. Несмотря на то, что некоторые планы медицинского страхования по-прежнему получают предварительное разрешение внутри компании, многие передают эти задачи в интересах управляющих компаний.
Ваш план медицинского обслуживания может заключить договор с компанией по управлению преимуществами радиологической визуализации для обработки ее запросов на предварительное разрешение на такие вещи, как МРТ и КТ. Он может заключить договор с компанией по управлению пособиями по охране психического здоровья для обработки запросов на предварительное разрешение на получение пособий по психическому и поведенческому здоровью. Он может заключить договор с компанией по управлению льготами в аптеке для обработки запросов на предварительное разрешение на приобретение определенных рецептурных или специализированных лекарств.
Если вам нужно поговорить с человеком, чтобы получить одобрение вашего запроса на предварительное разрешение, человек, который, скорее всего, поможет вам, - это клинический эксперт в компании по управлению льготами. Решение утвердить ваш запрос на предварительное разрешение принимает он или она, а не кто-либо в вашей медицинской страховой компании.
Если вы не уверены, какая компания по управлению льготами обрабатывает ваш запрос на предварительное разрешение, ваш план медицинского обслуживания укажет вам правильное направление. Но не рассчитывайте, что персонал вашего плана медицинского страхования сможет принять решение об утверждении или отказе запрос. Сохраните дыхание, пока не поговорите с человеком, который действительно принимает решение.
Перед отправкой ознакомьтесь с клиническими рекомендациями, используемыми для принятия решений
В некоторых случаях вы можете увидеть клинические руководства, на которых рецензенты основывают свои решения. Это все равно что увидеть ответы на викторину перед тем, как пройти тест, только это не обман.
Не знаете, есть ли в Интернете интересующие вас правила? Попросите свой план медицинского страхования или компанию по управлению льготами, с которой вы имеете дело, о предварительной авторизации. Если его правила размещены в Интернете, оно обычно с радостью ими поделится.
Чем больше вы и ваш врач знаете о правилах, используемых для утверждения или отклонения запроса на предварительное разрешение, тем больше вероятность того, что вы отправите запрос, который рецензенту будет легко утвердить.
У вас гораздо больше шансов получить быстрое одобрение, если вы предоставите рецензенту именно ту информацию, которая ему необходима, чтобы убедиться, что вы соответствуете руководящим принципам для запрашиваемой услуги.
Когда вы отправляете запрос на предварительное разрешение:
- Включите клиническую информацию, показывающую рецензенту, что вы выполнили требования к тесту, услуге или лекарству, которые вы запрашиваете. Не предполагайте, что рецензент знает что-либо о вашем здоровье, кроме того, что вы отправляете.
- Если вы не выполнили требования, предоставьте информацию, объясняющую, почему нет. Допустим, в руководстве говорится, что вы должны попробовать и потерпеть неудачу с препаратом А до того, как вам будет разрешено принимать лекарство Б. Вы не пробовали препарат А, потому что вы активно пытаетесь забеременеть, а препарат А небезопасен для развивающегося плода. Четко укажите это в своем запросе на предварительное разрешение.
Будьте осторожны с информацией, которую вы отправляете
Когда вы отправляете запрос на предварительное разрешение, убедитесь, что предоставленная вами информация является точной и полной. Запросы на предварительное разрешение могут быть отклонены или отложены из-за глупых ошибок, таких как отправка запроса для пациента по имени Джон Эпплсид, когда в карточке медицинского страхования участника плана медицинского страхования указано имя участника как Джонатан К. Эпплсид-младший.
Компьютер может быть первым «человеком», обрабатывающим ваш запрос. Если компьютер не может найти участника плана медицинского страхования, соответствующего предоставленной вами информации, вы можете потерять свою работу еще до того, как начнете.
Аналогичным образом, это может быть компьютер, который сравнивает диагностические коды МКБ-9 или МКБ-10 с кодами процедурной CPT, которые вы отправляете, в поисках пар, которые он может автоматически утверждать с помощью программного алгоритма. Если эти коды неточны, запрос, который мог быть быстро одобрен компьютером, вместо этого будет отправлен в длинную очередь для анализа человеком-рецензентом. Вам придется подождать еще несколько дней, прежде чем вы сможете получить психиатрическую помощь, выписать рецептурные лекарства или пройти МРТ.
Если у вас возникли проблемы с получением предварительного разрешения или ваш запрос на предварительное разрешение был отклонен, спросите, какая именно информация была отправлена вместе с запросом.
Иногда, когда технический персонал в кабинете врача отправляет запрос на предварительное разрешение, врач еще не закончил свои клинические записи о вашем посещении. Если сотрудники офиса предоставят копии ваших последних двух заметок о посещении офиса вместе с запросом на предварительное разрешение, представленные записи могут не иметь абсолютно никакого отношения к медицинской проблеме, которую вы решаете в запросе на предварительное разрешение. Если клиническая информация не соответствует вашему запросу, ваш запрос на предварительное разрешение вряд ли будет одобрен.
Запрос отклонен? Попробуй еще раз
Если ваш запрос на предварительное разрешение был отклонен, вы имеете право знать, почему. Вы можете обратиться в офис своего врача, но вы можете получить более подробную информацию, спросив медицинскую управляющую компанию, которая изначально отклонила ваш запрос. Если вы не понимаете жаргон, который они используют, скажите об этом и попросите их объяснить на простом английском языке, почему запрос не был одобрен.
Часто причину отказа можно исправить. Например, возможно, то, что вы запрашиваете, может быть одобрено только после того, как вы сначала попробовали и потерпели неудачу в более дешевой терапии. Попытайся; если это не сработает, отправьте новый запрос, подтверждающий, что вы попробовали XYZ-терапию, и она не помогла вашему состоянию.
Хотя у вас есть право обжаловать отказ в запросе на предварительное разрешение, может быть проще просто отправить новый запрос на то же самое. Это особенно верно, если вы можете «исправить» проблему, из-за которой был отклонен ваш первый запрос.