Типы и цели отказов от Medicaid

Содержание

• Отказ от Medicaid
• Правила и процесс утверждения отказа
• Что такое институциональный уход и услуги на дому и по месту жительства?
• Отказ от участия в программе Medicaid

Medicaid совместно финансируется федеральным правительством и правительствами штатов для оказания помощи лицам и семьям с низким доходом, которые не имеют медицинской страховки и для которых медицинское обслуживание в противном случае стало бы значительным финансовым бременем. Medicaid управляется каждым штатом, и правила участия в программе различаются от штата к штату.

Отказ от Medicaid позволяет штатам тестировать и разрабатывать способы реализации своих собственных программ, финансируемых Medicaid, которые отличаются от стандартной федеральной программы. Эти программы могут иметь уникальные квалификационные требования, или программы могут работать как организации управляемого медицинского обслуживания. Например, программы Medicaid могут быть разработаны для конкретных нуждающихся групп населения, таких как пожилые люди или беременные женщины.

В Соединенных Штатах Medicaid является крупнейшей финансируемой социальной службой для удовлетворения медицинских потребностей малоимущих слоев населения. Хотя все штаты в настоящее время принимают определенное финансирование Medicaid и имеют свои собственные программы Medicaid, эти программы различаются. Помимо возможности подать заявку на отказ от Medicaid, штаты также могут «отказаться» от принятия нового финансирования и требований Medicaid.

Отказ также может быть применен к Программе медицинского страхования детей (CHIP), которая предоставляет федеральные фонды, чтобы соответствовать фондам штата, используемым для покрытия незастрахованных детей в семьях с доходами, которые достаточно низки, но недостаточно низкие для права на участие в программе Medicaid (право на участие в программе CHIP значительно варьируется от от одного штата к другому, но распространяется на домохозяйства с доходом не менее 200% от уровня бедности почти в каждом штате; в Нью-Йорке дети имеют право на получение программы CHIP с доходом домохозяйства до 400% от уровня бедности).

Отказ от Medicaid

Отказ от Medicaid может иметь множество названий. Эти названия включают в себя 1115 отказов (разрешенных разделом 1115 Закона о социальном обеспечении), отказов 1915 года (разрешенных разделом 1915 Закона о социальном обеспечении), услуги отказа, программы отказа, отказы от услуг на дому и по месту жительства (HCBS), а также имена, уникальные для определенных состояний.

Существует несколько типов отказов от Medicaid, хотя они подпадают под действие разделов 1115 и 1915 Закона о социальном обеспечении:

• Раздел 1115 отказов разрешить исследовательские и демонстрационные проекты, предназначенные для временной проверки расширенных возможностей участия или возможностей покрытия, а также методов финансирования и предоставления Medicaid. Исключения по разделу 1115 по существу разрешают «пилотные» или «демонстрационные» программы, которые, как ожидается, улучшат или улучшат охват и эффективность. С расширением Medicaid в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, отказы от 1115 становятся все более популярными, поскольку штаты ищут уникальные способы реализации расширения Medicaid и используют дополнительное федеральное финансирование, которое поступило в штаты, для расширения доступа к покрытию. Фонд семьи Кайзер отслеживает утвержденные и ожидающие рассмотрения 1115 отказов и их цели государством; эта информация находится в открытом доступе в Интернете. Для утверждения предложение об отказе от прав по разделу 1115 должно быть нейтральным для бюджета федерального правительства (т. е. федеральное правительство не может тратить больше с действующим отказом, чем оно потратило бы без него ). Фонд семьи Кайзер отслеживает утвержденные и ожидающие рассмотрения 1115 отказов и их цели государством; эта информация находится в открытом доступе в Интернете. С 2018 года администрация Трампа одобрила требования к работе Medicaid для нескольких штатов через процесс отказа от требований 1115. Хотя во многих штатах есть одобрение, в некоторых штатах все еще продолжается процесс обжалования этого требования. До 2018 года требования к работе по программе Medicaid предлагались различными штатами, но не были утверждены федеральным правительством.
• Раздел 1915 (b) отказы позволяют штатам разрабатывать планы управляемого медицинского обслуживания Medicaid. Агентства Medicaid штата могут заключать контракты с организациями управляемой медицинской помощи (MCO), чтобы помочь управлять качеством, использованием и расходами, а также работать над повышением эффективности плана и результатов лечения пациентов. MCO предоставляют медицинские услуги получателям Medicaid и получают оплату за эти услуги из государственного фонда Medicaid. По состоянию на 2017 год 69% всех получателей Medicaid по всей стране были зарегистрированы в МКО.
• Раздел 1915 (c) Отказ от услуг на дому и по месту жительства (HCBS) позволяют бенефициарам получать долгосрочные медицинские льготы дома или в общественных местах за пределами учреждений, таких как дома престарелых. Племена коренных американцев могут заключать контракты со штатами для администрирования отказов 1915 (c) через Службу здравоохранения индейцев. В рамках HCBS штаты также могут предлагать отказы 1915 (i), 1915 (j) и 1915 (k), все из которые обеспечивают дополнительную гибкость в предоставлении ЖКХ подходящим жителям.
• Комбинированный или одновременный отказ от прав по разделам 1915 (b) и 1915 (c) разрешить штату предоставлять услуги, указанные в Разделе 1915 (c), путем заключения договоров с организациями управляемого медицинского обслуживания, определенными в Разделе 1915 (b). Контрактные организации управляемого медицинского обслуживания предоставляют медицинские услуги на дому и по месту жительства.

Правила и процесс утверждения отказа

К каждому типу отказа от Medicaid применяются различные правила. Предложения штата об отказе от прав оцениваются и утверждаются / ожидают рассмотрения (или отклоняются) в индивидуальном порядке. Отказ от прав согласно разделу 1115 первоначально утверждается на срок до пяти лет с трехлетним продлением. Отказ от прав по разделу 1915 раньше утверждался на двухлетний период, но в некоторых обстоятельствах они также могут быть утверждены на пять лет.

Что такое институциональный уход и услуги на дому и по месту жительства?

Для людей, которым требуется долгосрочный уход, например, пожилых людей, Medicaid помогает оплачивать этот уход в учреждениях, например, в домах престарелых. Однако это не всегда может быть возможно или полезно для бенефициара. Раздел 1915 (c) Медикейд (c) Отказ от услуг на дому и по месту жительства предоставляет услуги тем, кто не живет в домах престарелых. Бенефициары могут вместо этого проживать в своих собственных домах, или они могут жить с членами семьи или другими опекунами, или в специальных общежития для престарелых или престарелых и сообщества, кроме их собственных домов или домов престарелых.

Отказ от участия в программе Medicaid

В дополнение к отказу от создания уникальных программ Medicaid, штаты могут также отказаться от определенного финансирования Medicaid, но при этом сохранить ранее установленное финансирование.

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) предусматривает финансирование расширения программы Medicaid для семей с низкими доходами, и законодатели намеревались сделать принятие этого финансирования обязательным, чтобы штаты не могли сохранить существующее федеральное финансирование Medicaid, если они не приняли расширение Medicaid. финансирование. Но в 2012 году Верховный суд постановил, что штаты не могут быть обязаны принимать новое финансирование (и, в свою очередь, покрывать часть расходов штата на расширение Medicaid). Это решение также означает, что штаты не потеряют существующее финансирование Medicaid. если он откажется от финансирования расширения Medicaid.

В результате есть 14 штатов, которые не расширили программу Medicaid, но продолжают получать федеральное финансирование Medicaid до принятия ACA. Этим штатам не пришлось использовать для этого отказ; они просто не изменили свои правила участия в программе Medicaid и не приняли федеральное финансирование, которое они получили бы, если бы расширили Medicaid.

Однако несколько штатов решили использовать 1115 отказов для расширения своих программ Medicaid способом, который несколько отличается от руководящих принципов расширения, изложенных в ACA. Например, Арканзас использует финансирование расширения Medicaid для покупки частных планов в бирже государственного медицинского страхования для населения, расширяющего Medicaid, и штат получил разрешение 1115. Ежемесячные взносы для некоторых участников расширения Medicaid - еще одно положение, которое несколько штатов реализовали менее 1115 отказов.