Остеонекроз челюсти при раке

Содержание

• Признаки, симптомы и осложнения
• Причины и факторы риска
• Диагностика и постановка
• лечение
• Профилактика
• Слово от Verywell

Остеонекроз челюсти - это осложнение, которое может возникнуть у больных раком, получающих лекарства от остеопороза или ингибиторы ангиогенеза. Это было замечено при раке груди, раке легких, множественной миеломе, раке простаты и других видах рака.

Диагноз ставится при осмотре обнаженной альвеолярной кости, часто с помощью визуализационных тестов. Лечение может включать полоскание рта, прием антибиотиков, хирургическую обработку раны или удаление поврежденной кости.

Важно подробно изучить преимущества и риски лекарств, которые могут привести к остеонекрозу. Вы и ваш лечащий врач должны найти баланс между сниженным риском переломов (и часто продлением жизни) и значительным влиянием, которое остеонекроз челюсти может оказать на качество жизни.

Это станет еще более важным в будущем, поскольку эти лекарства теперь одобрены и для лечения рака груди на ранней стадии, а профилактические мероприятия, по-видимому, снижают риск.

Основы

Остеонекроз буквально означает «смерть костей». При прогрессировании остеонекроза челюсти десны исчезают, обнажая кость челюсти. Поскольку десны обеспечивают кровоснабжение кости, когда десна отсутствует, кость начинает отмирать.

Некоторые лекарства изменяют микросреду костей, поэтому раковые клетки не так легко «прилипают». Это может привести к уменьшению количества метастазов в костях или, в первую очередь, предотвратить распространение рака на кости. Они также могут улучшить остеопороз, столь распространенный при некоторых видах лечения рака, за счет своего воздействия на клетки, называемые остеокластами. Однако именно это действие может предотвратить восстановление кости челюсти в ответ на травму или травму зубов.

Заболеваемость

Первый случай медикаментозного остеонекроза челюсти (MRONJ) был зарегистрирован в начале 2000-х годов в связи с приемом препаратов бисфосфонатов. Впоследствии сообщалось об этом состоянии при приеме других лекарств от остеопороза и других противораковых препаратов.

Точная частота и распространенность остеонекроза челюсти неизвестна и зависит от многих факторов (см. Ниже). В целом, примерно у 2% людей, получавших бисфосфонаты от рака, разовьется это состояние.

Признаки, симптомы и осложнения

Вначале остеонекроз челюсти может не иметь никаких симптомов. Когда они возникают, потенциальные признаки и симптомы включают:

• Боль, которая может ощущаться как зубная, челюсть или носовые пазухи.
• Ощущение тяжести в челюсти
• Отек, покраснение или дренаж
• Снижение чувствительности или онемение нижней губы
• Неприятный запах изо рта (неприятный запах изо рта)
• Шатающиеся зубы
• Снижение способности открывать рот (тризм или тризм)
• Видимое обнажение кости челюсти (нижней или верхней челюсти): вызванный лекарствами остеонекроз в кости нижней челюсти (нижней челюсти) более распространен, чем в кости верхней челюсти (верхней челюсти) из-за меньшего кровоснабжения.

Осложнения

Первые признаки или симптомы остеопороза челюсти могут быть связаны с такими осложнениями, как:

• Патологический перелом: Патологический перелом - это перелом, который возникает из-за ослабленной по какой-либо причине кости, например некроза, опухоли или инфекции. В этом случае ослабленная и сломанная кость находится в челюсти.
• Инфекция: Признаки инфекции могут включать покраснение, отек, выделения (часто похожие на гной), лихорадку и / или озноб, а также общие симптомы гриппа.
• Свищи: Свищ - это ненормальное соединение двух частей тела. Он может развиваться между ртом и кожей вокруг рта (орально-кожный свищ).
• Хроническая инфекция носовых пазух (гайморовые пазухи): у людей, у которых нет зубов или у которых есть оральные имплантаты, чаще встречаются хронический синусит и патологические переломы.

Причины и факторы риска

Вероятно, существуют различные механизмы, лежащие в основе остеонекроза челюсти (ONJ), в зависимости от конкретной категории лекарств. Наиболее частый виновник - бисфосфонаты - связываются с остеокластами, которые представляют собой специализированные клетки, участвующие в обновлении и восстановлении костей. Это может привести к снижению способности к лечению.

ONJ челюсти обычно развивается после стоматологических процедур. В этом случае, по-видимому, задействовано сочетание травмы зубов и снижения способности кости к самовосстановлению.

Другие препараты, которые недавно были связаны с остеонекрозом челюсти, являются ингибиторами ангиогенеза. Ангиогенез - это процесс, при котором новые кровеносные сосуды либо восстанавливают повреждение ткани, либо позволяют раку расти. Это может привести к снижению кровоснабжения челюсти и, как следствие, к остеонекрозу (также называемому аваскулярным некрозом).

Факторы риска

К важнейшим рискам развития остеонекроза челюсти относится сочетание трех факторов:

• Факторы стоматологического риска
• Рак, его лечение и другие заболевания
• Тип лекарства

Факторы стоматологического риска

Примерно половина людей, у которых развилась остеональная челюсть с раком, перенесли какие-либо стоматологические процедуры во время приема одного из лекарств, связанных с этим заболеванием. Факторы риска включают:

• Недавняя стоматологическая операция: это может включать удаление (удаление) зубов, операцию по поводу пародонтоза, зубные имплантаты.
• Зубные протезы: люди, носящие зубные протезы, подвергаются большему риску, чем те, у кого есть несъемный частичный протез.
• Травма (травмы головы и рта)
• Заболевание десен (пародонтит)
• Отсутствие регулярной стоматологической помощи

Самая сильная связь была отмечена с удалением зубов и зубными имплантатами. В одном исследовании, посвященном людям с множественной миеломой, у которых развился остеонекроз челюсти (9 из 155 участников), 6 из 9 человек сообщили о недавнем удалении зубов.

Рак, лечение и другие заболевания

Люди, у которых есть рак, который можно лечить с помощью лекарств, связанных с остеонекрозом челюсти, подвержены более высокому риску. Это особенно верно для людей с множественной миеломой (из-за ее поведения в костях), раком легких, а также раком груди и простаты (оба обычно распространяются на кости и также могут лечиться препаратами, повышающими риск остеопороза).

Риск также выше у людей с онкологическими заболеваниями, которые лечатся химиотерапией (иммуносупрессия), имеют низкий уровень гемоглобина (анемия) или получают более одного лекарства, связанного с остеонекрозом челюсти.

Люди, получающие лучевую терапию головы и шеи в сочетании с бисфосфонатами, имеют значительный риск развития этого состояния (остеорадионекроза), и оно, как правило, возникает раньше, чем у тех, кто лечится только одним из видов лечения.

Другие заболевания, связанные с повышенным риском, включают:

• Сахарный диабет
• Заболевание почек, лечение диализом
• Повышенное артериальное давление
• Высокий уровень холестерина

Курение, по-видимому, не увеличивает риск, и риск ONJ у курильщиков ниже.

Также выясняется, что у некоторых людей есть генетическая предрасположенность к развитию остеонекроза челюсти.

Тип, доза и способ приема лекарства

Лекарства, связанные с ONJ, обсуждаются ниже. Важно отметить, что доза лекарства, вводимая перорально или внутривенно (внутривенно), и как долго они используются, очень важны. Когда эти лекарства используются для лечения остеопороза у людей без рака, риск очень низок. Напротив, при раке лекарства часто дают в гораздо более высоких дозах и в виде инъекций, чем перорально.

Лекарства

Лекарства для лечения потери костной массы важны для поддержания качества жизни многих онкологических людей, но также являются наиболее частой причиной остеонекроза челюсти. Они могут быть назначены по разным причинам, в том числе:

• Метастазы в кости: Бисфосфонаты и деносумаб являются «лекарствами, модифицирующими кости», которые можно использовать при раковых заболеваниях, распространяющихся на кости. Метастазы в кости могут значительно снизить качество жизни. Они также могут привести к таким осложнениям, как боль (которая может быть сильной), патологические переломы, злокачественная компрессия спинного мозга и гиперкальциемия (повышенный уровень кальция в крови). Примерно у 70% людей с метастатическим раком груди будут метастазы в кости, и эти лекарства могут значительно увеличить выживаемость. Хотя метастазы в кости могут возникать при многих типах рака, они также распространены при раке простаты, раке почки, раке легких и лимфомы.
• При поражении костей множественной миеломой: Множественная миелома может как подавлять клетки, которые образуют кость (остеобласты), так и стимулировать клетки, разрушающие кости (остеокласты), в результате чего кости выглядят как «изъеденные молью». Костные осложнения очень распространены при заболевании, и боль в костях часто является первым симптомом. Бисфосфонаты или деносумаб могут уменьшить осложнения поражения костей.
• Для рака груди на ранней стадии, положительного по рецепторам эстрогена (бисфосфонаты для лечения рака груди на ранней стадии): у женщин в постменопаузе (или женщин в пременопаузе, получавших терапию подавления функции яичников) бисфосфонаты в сочетании с ингибитором ароматазы снижали риск рецидива и рецидива костной ткани на 35%. Эти лекарства, по-видимому, изменяют микросреду кости, так что раковые клетки, попадающие в кость, не «прилипают».
• Для противодействия лекарствам, используемым для лечения рака. Как антиэстрогеновая терапия (ингибиторы ароматазы) при раке груди, так и антиандрогенная терапия при раке простаты могут привести к остеопорозу.

При оценке риска остеонекроза челюсти важно досконально понимать преимущества этих препаратов.

Бисфосфонаты

Многие люди знакомы с бисфосфонатами как с лекарствами, используемыми для лечения остеопороза. При остеопорозе эти препараты обычно принимают внутрь. При раке, однако, бисфосфонаты часто вводятся внутривенно, и их эффективность в 100-1000 раз выше, чем у лекарств, применяемых для лечения остеопороза.

Бисфосфонаты, используемые для лечения рака, включают:

• Зомета (золедроновая кислота): в США.
• Бонефос (клодроновая кислота): в Канаде и Европе.
• Аредиа (памидронат)

Напротив, бисфосфонаты, используемые в первую очередь при остеопорозе, включают Actonel (ризедронат), Boniva (ибандронат) и Fosamax (алендронат).

Исследования, посвященные остеонекрозу челюсти у людей, получающих онкологические дозы бисфосфонатов или деносумаба, показали его распространенность от 1% до 15%. Напротив, распространенность остеонекроза челюсти у людей, получающих более низкие дозы этих препаратов для лечения остеопороза, оценивается в 0,001–0,01%.

Благодаря способу связывания бисфосфонатов в клетках, их действие может длиться до 10 лет после завершения лечения. Это может быть полезно, когда речь идет о снижении риска переломов, но также означает, что негативные эффекты препарата могут сохраняться долгое время после отмены препарата.

Побочные эффекты бисфосфонатов

Деносумаб

Деносумаб - это лекарство другого типа, которое также можно использовать для лечения метастазов в кости у людей с раком или остеопорозом. Препарат снижает резорбцию кости, препятствуя образованию и выживанию остеокластов.

Есть два фирменных препарата, содержащих деносумаб, с разницей в показаниях:

• Xgeva (деносумаб) используется при раке
• Prolia (деносумаб) используется при остеопорозе в США.

Хотя деносумаб менее изучен в отношении метастазов в кости, чем бисфосфонаты, он, по-видимому, столь же эффективен для уменьшения осложнений, таких как переломы. Как и бисфосфонаты, он также обладает противоопухолевой активностью.

В отличие от бисфосфонатов, лекарство не связывается с костью постоянно, и поэтому его действие не длится так долго. Большинство этих эффектов (хороших или плохих) исчезают через шесть месяцев.

Как и в случае с бисфосфонатами, риск остеонекроза челюсти варьируется в зависимости от применения препарата. При использовании для людей, больных раком, риск составлял от 1% до 2%, в то время как риск для людей, принимающих лекарства от остеопороза, составлял от 0,01% до 0,03%.

Бисфосфонаты против деносумаба

Хотя Zometa (и Bonefos в Канаде и Европе) и Xgeva имеют как преимущества, так и риски для людей, больных раком, есть несколько отличий.

Когда остеонекроз челюсти возникает при приеме бисфосфонатов, он, как правило, возникает после 48 месяцев использования (в / в) или 33 месяцев (при приеме пероральных препаратов). У Xgeva остеонекроз, как правило, возникает на ранней стадии после начала приема лекарства.

До недавнего времени исследования предполагали, что преимущества и риски деносумаба были аналогичны бисфосфонатам (зомета). Тем не менее, исследование 2020 года показало, что Xgeva был связан со значительно более высоким риском остеопороза челюсти, чем Zometa. В этом исследовании частота остеонекроза челюсти с помощью Xgeva составляла от 0,5% до 2,1% после одного года лечения, от 1,1% до 3,0% через два года и от 1,3% до 3,2% через три года. С Zometa частота ONJ составляла от 0,4% до 1,6% через один год, от 0,8% до 2,1% через два года и от 1,0% до 2,3% через три года использования лекарства.

Другие лекарства от рака

Исследования еще очень молоды, но в последнее время ряд других методов лечения рака был связан с остеонекрозом челюсти. Поскольку результаты получены на раннем этапе, точная частота неизвестна.

В некоторых ситуациях, даже если возникает остеонекроз челюсти, польза от препарата может намного перевешивать этот потенциальный риск. Однако важно знать об этих ассоциациях, особенно для людей, которые будут лечиться бисфосфонатом или деносумабом в рамках лечения рака. Это особенно верно, если оба препарата сочетаются с другими факторами риска, такими как облучение головы и шеи.

Ингибиторы ангиогенеза - это лекарства, которые влияют на способность рака привлекать новые кровеносные сосуды и расти (ангиогенез). Однако тот же механизм может препятствовать формированию кровеносных сосудов, что является нормальным этапом заживления (например, заживление после удаления зуба). Примеры ингибиторов ангиогенеза, используемых для лечения рака, при котором сообщалось о ONJ, включают:

• Авастин (бевацизумаб)
• Сутент (сунитиниб)
• Афинитор (эверолимус)
• Торисел (темсиролимус)
• Кометрик (кабозантиниб)
• Нексавар (сорафениб)
• Инлита (акситиниб)
• Sprycell (дазатиниб)
• Вотриент (пазопаниб)
• Затроп (зив-афиберсепт)

Другие таргетные методы лечения, которые были связаны (очень редко) с ONJ, включают:

• Тарцева (эрлотиниб)
• Гливек (иматиниб)
• Ритуксан (ритуксимаб)

Другие лекарства, используемые при раке, при котором сообщалось о ONJ, включают кортикостероиды и метотрексат.

В отличие от препаратов, модифицирующих кости, эти препараты не сохраняются в костях в течение длительного периода времени.

Риск, связанный с типом и стадией рака

Обзор типов рака показал, что самый высокий риск развития остеонекроза челюсти связан с раком почки. Это могло быть связано с комбинацией бисфосфоната и ингибитора ангиогенеза для лечения.

Обзор исследований 2016 года изучал распространенность остеонекроза челюсти при трех типах рака среди людей, получавших бисфосфонаты. Общая распространенность (количество людей, в настоящее время живущих с этим заболеванием) составляла 2,09% среди людей с раком груди, 3,8% среди людей с раком простаты и 5,16% среди людей с множественной миеломой.

В отличие от риска метастазов в кости при раке груди, связанного с бисфосфонатами, использование этих препаратов для лечения рака груди на ранней стадии может не иметь такой степени риска. В одном обзоре остеонекроз челюсти встречался менее чем у 0,5% женщин, которые использовали препарат, чтобы снизить риск возникновения метастазов в кости в первую очередь (адъювантное применение).

Люди, получающие лучевую терапию головы и шеи в сочетании с бисфосфонатами, имеют значительный риск развития этого состояния (остеорадионекроза), и оно, как правило, возникает раньше, чем у тех, кто лечится только одним из видов лечения.

Риск и стоматологическая помощь

Для тех, кто будет использовать эти лекарства от рака, важность хорошего ухода за зубами была отмечена в другом исследовании. Глядя на пациентов с запущенным раком, которые лечились Zometa of Xgeva в течение трех лет, у 8,4% развился остеонекроз челюсти, причем риск сильно зависел от количества инфузий и продолжительности их проведения. Однако для людей, которые хорошо посещали профилактическую стоматологию, риск был намного ниже.

Диагностика и постановка

Диагностика остеонекроза начинается с тщательного изучения лекарств, а также состояния зубов. При медицинском осмотре вы или ваш врач можете увидеть обнаженную альвеолярную кость. Однако важно отметить, что на ранних стадиях симптомы могут отсутствовать.

Изображения

Панорамный или простой рентгеновский снимок может показать участки деструкции костей челюсти или даже патологические переломы.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) чаще всего используются для дальнейшего понимания степени заболевания. По мнению некоторых исследователей, МРТ - лучший метод для выявления ранних изменений, связанных с остеонекрозом челюсти, но также может давать ложные срабатывания (может показаться, что болезнь присутствует, хотя на самом деле ее нет).

Биопсия

Биопсия обычно не требуется, но иногда может быть рекомендована, чтобы убедиться, что изменения вызваны остеонекрозом.

Дифференциальная диагностика

Состояния, которые могут имитировать остеонекроз челюсти, включают:

• Доброкачественные заболевания костей челюсти
• Костный метастаз в челюсть от первичного рака
• Остеомиелит: инфекция в кости.

Постановка

Стадия очень важна для определения наилучшего лечения остеонекроза челюсти (OSJ), и Американская ассоциация челюстно-лицевых хирургов разработала систему, разбивающую состояние на четыре стадии.

Этап «В опасности»: Эта стадия присутствует, когда нет доказательств повреждения костей у кого-то, кто лечился пероральными или внутривенными препаратами, связанными с OSJ, но могут присутствовать неспецифические изменения.

Этап 1: Симптомов нет, но обнаженная кость отсутствует. Признаков инфекции нет

2 этап: Открытая кость (или свищ) с признаками инфекции, такими как покраснение и боль.

3 этап: Открытая кость или свищ, имеющий признаки инфекции и болезненный. Эта стадия также может включать выделения, поврежденную кость, выходящую за пределы альвеолярной кости, патологический перелом, свищ вне рта (например, орально-носовой свищ) или поражение гайморовой пазухи.

лечение

Лечение остеонекроза челюсти будет зависеть от стадии, интенсивности боли и предпочтений пациента. Правильный уход обычно означает работу с несколькими специалистами, которые общаются друг с другом по поводу лучших вариантов (мультидисциплинарный уход). В вашу команду могут входить онколог, стоматолог и челюстно-лицевой хирург. Вы очень важная часть этой команды, и очень важно, чтобы на ваши вопросы были даны ответы и ваши предпочтения были понятны.

Прекращение приема лекарства

В некоторых случаях может оказаться полезным прекращение приема лекарства. Это решение может быть сложным, если лекарство, вызывающее нарушение, контролирует рак, и требует тщательного обсуждения между человеком, который справляется с заболеванием, его стоматологом и его онкологом.

Хотя известно, что бисфосфонаты остаются в организме в течение длительного периода времени, прекращение приема этих препаратов может оказаться полезным. Одно исследование показало, что люди, которые продолжали получать бисфосфонаты после того, как у них развилась остеочувствительная челюсть, выздоравливали гораздо медленнее, чем те, кто прекратил прием лекарства.

Антимикробные полоскания для рта

Полоскания рта, например, 0,12% раствором хлоргексидина. рекомендуются для всех стадий заболевания (стадии с 1 по 3).

Антибиотики

Когда состояние прогрессирует до стадии 2 или стадии 3, обычно необходимы пероральные или внутривенные антибиотики для устранения ассоциированной инфекции. В некоторых случаях также могут потребоваться противогрибковые препараты (местные или пероральные).

Обезболивание

При стадиях 2 и 3 болезни обычно требуется обезболивание, и лучшие варианты следует тщательно обсудить с врачом.

Поддерживающая терапия

Хороший стоматологический уход важен для всех. Это может включать сокращение времени ношения зубных протезов, чтобы минимизировать их контакт с обнаженной костью, и многое другое.

Операция

На остеонекрозе 3 стадии может потребоваться хирургическое вмешательство, если остеонекроз не поддается лечению и присутствует необратимое повреждение кости. В целом, наиболее консервативный подход считается лучшим. Возможно, потребуется только удаление мертвой кости. В некоторых случаях может потребоваться удаление кости (остеотомия). Если имеется перелом или если повреждение обширное, может потребоваться трансплантация и реконструкция.

Другие возможные варианты лечения

Лекарство Фортео (терипаратид) показало некоторую пользу в отдельных случаях. Ряд различных вариантов лечения изучается или изучается, чтобы помочь людям справиться с остеонекрозом челюсти, как отдельно, так и в сочетании с другими методами лечения. Некоторые из них включают гипербарический кислород, применение тромбоцитарного фактора роста, низкоуровневую лазерную терапию, озонотерапию, фибрин, богатый лейкоцитами и тромбоцитами, и трансплантацию стволовых клеток костного мозга в этот регион.

Профилактика

Когда дело доходит до остеонекроза челюсти, унция профилактики действительно стоит фунта лечения.

Регулярное поддержание здоровья зубов имеет решающее значение

Если вы планируете использовать Zometa или Xgeva, важно перед тем, как начать, проконсультироваться со стоматологом. В идеале вы можете организовать совместную работу стоматолога и онколога для обсуждения метода лечения.

Исследование Memorial Sloan Kettering подтверждает эффективность рутинной стоматологической помощи. Люди с онкологическими заболеваниями, принимающие лекарства от потери костной массы, были разделены на две группы, одна из которых прошла стоматологическую премедикацию. В группе, которая получала эту стоматологическую помощь до начала приема лекарства, частота остеонекроза составляла 0,9%. Напротив, в группе, не получавшей премедикальной стоматологической помощи, частота составила 10,5%.

Другой обзор исследований показал, что получение стоматологической помощи каждые три месяца снижает частоту остеонекроза челюсти у людей с запущенным раком, получающих бисфосфонаты.

У женщин с ранней стадией рака груди, получавших бисфосфонаты, образование налета на зубах (зубной камень) и гингивит были связаны с удвоением риска остеопороза челюсти.

Помимо регулярных посещений стоматолога, важно посещать стоматолога при первых признаках каких-либо проблем.

Сохранение отличного здоровья полости рта и регулярный стоматологический уход при использовании этих лекарств имеет решающее значение. Некоторые стоматологические процедуры настоятельно рекомендуются, так как они могут помочь предотвратить более сложные стоматологические операции в будущем. Сюда входят такие процедуры, как коронки, мосты, а также частичные и полные съемные протезы.

Антибиотики могут быть полезны

Когда дело доходит до стоматологического лечения, наименее инвазивные методы обычно наиболее безопасны. Например, вместо удаления зуба будет предложен корневой канал. Антибиотики до и после стоматологической процедуры (наряду с антимикробными полосканиями) могут помочь предотвратить остеонекроз челюсти.

Одно исследование показало, что людям с множественной миеломой могут быть полезны антибиотики перед стоматологической операцией, поскольку у 90% людей в исследовании развилась бактериальная инфекция (актиномикоз).

Следует избегать некоторых стоматологических процедур

В идеале следует избегать таких процедур, как удаление, пародонтальная хирургия и ортодонтия. В некоторых случаях можно рассмотреть возможность установки зубных имплантатов, но только с командой, включая вашего стоматолога и онколога, которые могут обсудить потенциальные риски.

Будьте самим себе защитником

Просто осознавать риск остеонекроза челюсти и принимать меры по его снижению - бесценное дело. Согласно исследованию 2019 года, большинство людей, получавших эти лекарства, не знали о риске.

Слово от Verywell

Остеонекроз челюсти - это состояние, которое может значительно снизить качество жизни. В то же время лекарства, которые могут вызвать это заболевание, могут продлить жизнь с раком и уменьшить количество осложнений, которые также могут негативно повлиять на вашу жизнь. Каждый человек индивидуален. Чтобы сделать лучший выбор для вас как личности, важно обсудить риски и преимущества любого лечения, а также ваши личные предпочтения и потребности.

Если у вас развивается остеонекроз, обязательно проконсультируйтесь со стоматологом-специалистом, который хорошо знаком с лечением остеонекроза и будет в курсе последних исследований. Как пациент, вы имеете полное право задавать такие вопросы, как, например, сколько пациентов с этим заболеванием пролечил специалист. Как и в любой профессии, опыт может иметь значение.