Содержание
Анатомическое расположение предстательной железы, расположенной в пределах миллиметра от мочевого пузыря и прямой кишки, означает, что урологи просто не могут вырезать широкий край вокруг железы. Нарезание мочевого пузыря или прямой кишки недопустимо. К сожалению, если рак пациента прорастает через капсулу, а не сокращает опухоль, хирург будет вынужден разрезатьчерезрак при попытке удалить железу. Когда это происходит, это называется «положительной маржей».Оставить рак позади - это, безусловно, досадная неудача. В конце концов, если рак полностью не удалить, зачем делать операцию? Реальность такова, что до операции всегда есть неуверенность в степени распространенности рака. Во время операции микроскопическое заболевание, которое находится за пределами простаты, невидимо невооруженным глазом. Помните, что искусство хирургического удаления простаты было развито в предыдущую эпоху, когда все виды рака воспринимались как опасные для жизни, и операция была единственным доступным вариантом. Тогда радиационные технологии явно уступали. Показатели излечения были намного ниже при облучении, а токсические побочные эффекты были хуже.
Современная визуализация с помощью многопараметрической МРТ 3T, выполняемой до операции, хотя и не идеальна, может значительно улучшить планирование операции.К сожалению, лишь небольшая часть из 70 000 мужчин, ежегодно подвергающихся хирургической операции, получает пользу от сканирования для планирования хирургического вмешательства перед операцией. Надеюсь, эта политика изменится.
Из-за анатомических обстоятельств, описанных выше, рак в среднем остается в теле пациента от 10 до 50% времени. Положительный запас впервые обращает внимание пациента через несколько дней после операции. После удаления простата исследуется в лаборатории специализированным врачом, называемым патологом. Сначала предстательную железу подготавливают для микроскопического исследования, помещая ее в бутылку с чернилами, чтобы покрыть весь внешний слой железы. Затем железу разрезают по горизонтали на тонкие участки, обращая особое внимание на область железы, где находится рак. Патолог обращает особое внимание на край железы, рассматривая его под микроскопом. Если опухоль «упирается» в покрытую чернилами область, это означает, что скальпель хирурга прорезал опухоль во время операции, оставив опухоль в теле пациента.
Наличие положительной маржи может быть более или менее серьезным в зависимости от оценки Глисона и степени положительной маржи. В целом средний риск рецидива рака в будущем у мужчин с положительной маржой составляет около 50%. Однако, когда оценка по Глисону выше или если положительная разница значительна, риск рецидива в будущем может приближаться к 100%.
Дальнейшее лечение при положительной марже
Принятие решения о дальнейшем лечении после операции с положительными границами может быть сложной задачей. Один из вариантов - просто наблюдать за ситуацией, внимательно отслеживая уровни ПСА. Этот подход более привлекателен, когда показатель Глисона ниже и имеется менее значительная положительная маржа. Мужчины, у которых сохраняется ремиссия, могут полностью избежать побочных эффектов, связанных с лечением. Кроме того, в эту эпоху стремительного развития технологий мужчины, которые проходят отсроченное лечение из-за повышения уровня ПСА, через несколько лет могут вступить в эпоху улучшенной терапии, которая менее токсична и более эффективна.
Мужчинам, решившим продолжить наблюдение, следует проводить мониторинг уровня ПСА с помощью сверхчувствительной технологии. Затем, если ПСА повышается, лечение можно начинать на очень ранней стадии, когда ПСА все еще ниже 0,1. Показатели излечения, безусловно, самые высокие, когда лечение начинается при более низком уровне ПСА.
Когда хирургические поля положительные, несколько исследований показывают, что немедленное облучение ямки простаты снижает частоту рецидивов и может немного улучшить десятилетнюю выживаемость. Однако, поскольку только 50% мужчин рецидивируют, ожидание свидетельств повышения ПСА до начала облучения может быть разумной альтернативой. Обычно процесс мониторинга состоит из проверки ВАБ каждые 3 месяца. Излучение инициируется, если PSA поднимается выше 0,1 или 0,2.
Лучевая терапия является наиболее распространенным методом лечения местного рецидива после операции. Хотя облучение часто бывает эффективным, необходимо учитывать возможность микроскопических метастазов за пределами ямки простаты в другой области тела. Само по себе облучение ямки не поможет, если болезнь распространилась. К сожалению, окончательное определение наличия или отсутствия микроскопических метастазов никогда не может быть определенным. Ни одна технология не позволяет обнаруживать микроскопические заболевания со 100% точностью.
Опытные профессионалы на собственном опыте убедились, что микроскопические метастазы более вероятны, когда оценка по Глисону высока, а положительные хирургические поля более обширны. В этих ситуациях, вероятно, следует расширить поле излучения, чтобы охватить лимфатические узлы. Также обычно рекомендуется гормональная терапия с помощью люпрона.
Множественная положительная маржа
Наблюдение за раком простаты без немедленного лечения не подходит мужчинам с множественными положительными границами. Множественные поля обычно означают, что исходный рак был большой и высокой степени злокачественности. Программа мониторинга в этой ситуации неуместна, потому что агрессивный рак в какой-то момент почти всегда повторяется. Отсрочка лечения просто дает раку больше времени для роста и распространения.
У мужчин с множественными положительными отклонениями после операции следует применять комплексный подход к лечению, который включает лучевую, гормональную терапию и, возможно, даже химиотерапию. По сути, пришло время предпринять решительные, последние усилия, чтобы вылечить болезнь. Среди экспертов есть существенные различия в том, какой именно протокол следует рекомендовать. Однако в целом программы лечения, как правило, имитируют методы лечения впервые выявленных заболеваний с высоким риском (см. Ниже). Исследовательские программы также рассматривают возможность добавления более мощных гормональных препаратов, таких как Xtandi или Zytiga, или добавления от 4 до 6 циклов химиотерапии с Taxotere, чтобы увидеть, можно ли дополнительно улучшить показатели излечения.
Перед началом лечения рекомендуется подождать несколько месяцев после операции. Это обеспечивает некоторое время заживления и, надеюсь, позволит восстановить контроль над мочеиспусканием перед началом лечения. Дальнейшая отсрочка в надежде на возобновление эректильной функции - процесс, который может занять до двух лет, - обычно нецелесообразен. При условии отсутствия непредвиденных осложнений начинается гормональная терапия люпроном и казодексом, которая продолжается в течение 12-18 месяцев. Также возможна консультация опытного лучевого терапевта, имеющего опыт лечения тазовых лимфатических узлов.
Обычный совет для мужчин с множественными положительными границами - начать лучевую терапию, направленную на ямку простаты и тазовые лимфатические узлы. Тазовые узлы являются первой отправной точкой для рака, если он собирается распространиться. Облучение начинается примерно через 60 дней после начала приема люпрона и касодекса. (Гормональная терапия связана с рядом потенциальных побочных эффектов, некоторые из которых можно уменьшить с помощью лекарств, диеты и физических упражнений.)
После завершения лучевой и гормональной терапии необходимо постоянное наблюдение. Уровни тестостерона и ПСА контролируются каждые три месяца в течение двух лет, а затем каждые шесть месяцев в течение следующих трех лет. Мониторинг тестостерона можно прекратить после восстановления нормального уровня. Все мужчины, перенесшие облучение, даже те, кто вылечены, будут нуждаться в пожизненном ежегодном наблюдении из-за риска радиационно-индуцированных вторичных опухолей мочевого пузыря или прямой кишки. Хотя эти типы опухолей встречаются редко, их раннее обнаружение приводит к менее токсичной и более эффективной терапии.